Infectiepreventie

Het isoleren van patiënten in een ziekenhuissetting is een vaak voorkomende maatregel. Al werkt die maatregel belastend, zowel voor de zorgverstrekkers als voor de patiënt. Voor de patiënt werkt hij vooral emotioneel en psychisch: hij beperkt zijn bewegingsvrijheid en ook het contact met anderen. Op diensten geriatrie, nog meer dan op andere diensten, speelt dit een grote rol: deze patiënten zijn geworteld in hun gewoonten en persoonlijkheid. Dat kan je moeilijk beïnvloeden. Het is dus niet verwonderlijk dat bij heel wat van deze patiënten het moeilijk is om hun medewerking te verkrijgen.

Deze richtlijn kwam tot stand vanuit een casus waarin het verpleegkundig team met de beste bedoelingen de bewoner tracht te overtuigen op zijn kamer te blijven. De patiënt is niet te overtuigen, met een conflict tussen de patiënt en de verpleeg- en zorgkundigen als resultaat. Dit roept het ethisch dilemma op: fixeren of niet? Moeten we rekening houden met de wensen van de patiënt of volgen we de procedure? Moeten we aan onze gebruikelijke aanpak verzaken en meegaan in de wensen van de patiënt? Moeten we eventueel fysische dwang gebruiken en verzaken aan wat wij “goede zorg” noemen? Wat met het resultaat?

1. Methodiek

Deze richtlijn kwam tot stand met de hulp van verpleegkundigen en zorgkundigen. De methode[1] is gebaseerd op action-learning (Revans 1960, 1971, 1982, 1998) en heeft tot doel het procesmatig transformeren van situaties, gekenmerkt door knelpunten, naar oplossingen. De analyse van de situaties omvat naast de objectieve feiten en het perspectief van zorgverleners en naasten, ook de visie van de instelling. Het ontwikkelen van richtlijnen helpt bij het oplossen van analoge, gelijkaardige situaties. Deze richtlijn is dus niet af, maar dient door ervaringen op het terrein te worden verfijnd.

2. Toepassingscriteria

Deze richtlijn is van toepassing bij patiënten in geriatrische ziekenhuissettings waarbij isolatie noodzakelijk is om te vermijden dat andere patiënten besmet worden en die weigeren zich hieraan te houden.

3. Richtlijn

Stap 1: Detecteren van het probleem en informeren van het team

Het is noodzakelijk om het te vermijden gedrag zo vlug mogelijk te detecteren. Dit kan aan de hand van de achtergrondinformatie. Correcte informatie is belangrijk om te weten aan wat we ons kunnen verwachten en om op een zo alert mogelijk wijze te handelen. Indien de kans bestaat dat er moeilijkheden kunnen optreden wat de medewerking betreft, gaan we onmiddellijk over naar stap 2.

Stap 2: Bespreken van de situatie met het verpleegkundig team in een briefing

Deze stap lijkt eenvoudig en kan beperkt worden tot de screening van de situatie op basis van het toepassingscriterium zoals dit hierboven werd omschreven. Informatie rond de pathologie is hierbij onontbeerlijk. Indien het vermoeden bevestigd wordt en men oordeelt dat het toepassingscriterium geldig is, kan men overgaan tot:

1. Het aanstellen van één of twee aandachtpersonen.
2. Het opstellen van een gestructureerde en gepersonifieerde dagindeling.

Het eerste (A) is van belang om te vermijden dat het ganse team door de gemoedstoestand van de patiënt belast wordt. De aandachtspersoon verschaft, samen met de ziekenhuishygiënist en de arts van de afdeling de patiënt en zijn familie de nodige informatie over de noodzakelijkheid van de isolatie en de wijze waarop er van de patiënten verwacht wordt dat zij met het team omgaan. Tijdens dit gesprek wordt het belang van wederzijds respect en het zich goed houden aan afspraken benadrukt.

Het tweede (B) is van belang om de maatregel draaglijk te maken. Hiervoor gaan we over naar stap 3.

Stap 3: Multidisciplinair overleg

Het opstellen van een gestructureerde dagindeling gaat de taak van de verpleegkundigen te boven. Daarom is multidisciplinair overleg in teamverband nodig. De rol van een kinesitherapeut en ergotherapeut zijn hierin essentieel. Er wordt dan ook een voorstel van dagindeling opgesteld met begeleide wandelingen en andere activiteiten.

Stap 4: Overleg met patiënt en familie

Inspraak van de patiënt en zijn familie is belangrijk, vooral wanneer we geconfronteerd worden met patiënten die niet zo meegaand zijn of die op hun autonomie staan. Dikwijls gaat het niet zozeer om essentiële dingen zoals het contact met andere patiënten, maar om het wanneer van een wandeling of activiteit, … Deze overeenkomst wordt gekopieerd met een exemplaar in het dossier en één bij de patiënt.

Stap 5: Implementeren van de geïndividualiseerde dagindeling

De dagindeling wordt best zo vlug mogelijk geïmplementeerd. Lang wachten wordt beter vermeden omdat dit de kans vergroot dat de patiënt ongeduldig wordt en dat we zijn medewerking verliezen.

Stap 6: Evaluatie

De aanpak die bereikt werd in stap 4 moet op regelmatige en op voorhand vastgelegde tijdstippen geëvalueerd worden in functie van het beoogde effect: geen agressieve reactie van de patiënt en/of respecteren van de overeengekomen dagindeling. Dit wordt steeds in het dossier genoteerd.

[1] Heracleitos: methodiek voor het ontwikkelen van guidelines voor verpleegkundigen en zorgkundigen (Vlaamse Verpleegunie, 2008)

In de media circuleren af en toe berichten over de besmettelijkheid van ziekenhuisgordijnen. Bepaalde cijfers illustreren dat de gordijnen aan de basis zouden liggen voor 100.000 ziekenhuisinfecties per jaar en 2.600 à 3.000 sterfgevallen per jaar. De reden: de gordijnen blijven vaak zes maanden ongewassen en bevatten veel resistente bacteriën. Klopt dit? Zijn er oplossingen? We vroegen het aan Petra Bosmans, verpleegkundige ziekenhuishygiëne in het UZ Brussel en lid van de werkgroep infectiebeheersing NVKVV.

In de Verenigde Staten en Canada zijn verschillende studies uitgevoerd waaruit blijkt dat bepaalde pathogenen van patiënten overleven en zich vestigen op ziekenhuisgordijnen[1]. Deze kunnen zich overzetten op de handen van het zorgpersoneel en op hun beurt dan weer anderen besmetten. Het gaat onder meer om de MRSA of ziekenhuisbacterie en de VRE-bacterie. Zo vergeleek een Canadese studie de gordijnen op dag één en op dag veertien in bezette patiëntenkamers. Ze namen stalen van de stukken textiel die vaak aangeraakt werden. Wat bleek: 87,5 procent[2] van die stoffen testte positief op de MRSA-bacterie.

Volgens een andere studie[3] speelt onder meer het vaak aanraken van de stoffen, voor, tijdens en na de behandeling een rol in die besmettingen. De bacterie nestelt zich op de handen van het zorgpersoneel, vandaar het belang van een goede handhygiëne. Een andere oorzaak van de besmettingen zou de moeilijkheid zijn om deze stoffen te reinigen en desinfecteren.

Strikt onderhoudsschema

“Ziekenhuisgordijnen zijn zeker niet oorzaak nummer één van ziekenhuisinfecties”, zegt Petra Bosmans, ziekenhuishygiënist in het UZ Brussel. “Dat valt ook bijna niet te controleren. Wel hebben we strikte richtlijnen over hoe er met die gordijnen of de alternatieven moet omgegaan worden.” Zulke alternatieven zijn afwasbare schermen of wegwerpgordijnen. In het UZ Brussel gaat het vandaag om een mix van de drie systemen. Gordijnen worden er meteen gewisseld na isolaties, bij visuele bevuiling en na bijkomende voorzorgsmaatregelen contact. Anders worden ze eenmaal per jaar grondig gereinigd door een gespecialiseerde dienst.

“Hou er rekening mee dat deze gordijnen afnemen en verwisselen een arbeidsintensief werk is waarvoor niet altijd handen beschikbaar zijn”, licht Petra toe. “Dat is ook zo voor het afwassen van de tussenbedschermen. Dit moet voorzien worden in de werktijd van het onderhoudspersoneel. Maar er spelen nog andere factoren mee. Zo moet je over voldoende plaats beschikken om met afwasbare schermen te werken. Vandaag wordt iedere centimeter in een ziekenhuis zorgvuldig benut. De bestaande infrastructuur laat het niet altijd toe om schermen te plaatsen, maar ook in nieuwbouwsituaties is het niet eenvoudig. Gordijnen zijn dan plaats besparend en flexibel, wat het gebruiksgemak verhoogt.” Zo is in de nieuwbouw van UZ Brussel wel rekening gehouden met deze schermen en wordt gedaan wat mogelijk is. Op de dienst pediatrie maakt het ziekenhuis bijvoorbeeld gebruik van kleurrijke schermen, die voor kinderen veel aangenamer zijn om naar te kijken. Bij gebruik van prints is het belangrijk dat visuele bevuiling zichtbaar blijft.

Is wegwerp dan niet de perfecte tussenoplossing? “Ja en nee. Vaak zijn ze te kort of te lang in de bestaande infrastructuur, zoals de gordijnen met doorkijk op een ontwaakzaal. Ze moeten ook compatibel zijn met de roede anders brengt dit extra kosten en werken met zich mee. Daarnaast moet je over voldoende stockageplaats centraal en per dienst beschikken wil je verschillende maten wegwerpgordijnen voorhanden hebben. Iedere centimeter is kostbaar”, zegt Petra. “Het brengt ook een aanzienlijke afvalkost met zich mee. We hanteren dan ook een strikt                        onderhoudsschema. Ze worden periodiek, bij visuele bevuiling en na bijkomende voorzorgsmaatregelen contact vervangen. Na isolatie worden ze meteen vervangen en anders na zes maanden gebruik. Ik geloof zeker in de afwasbare schermen en hun toegevoegde waarde voor infectiepreventie, alleen plaatsgebrek – vooral als ze dicht zijn – is een belangrijk aandachtspunt naast het overtuigen van de gebruikers. Gordijnen kunnen de bewegingsruimte vergroten. Zo duw je een gordijn makkelijk opzij, iets wat met schermen niet zo eenvoudig is.”

Aangezien ziekenhuizen vandaag vaak een mix zijn tussen renovaties en nieuwbouwconstructies is een combinatie van traditionele ziekenhuisgordijnen, wegwerpgordijnen en schermen de realiteit. Belangrijk is om enerzijds de nadruk te leggen op een correcte handhygiëne na manipulatie van tussenbedgordijnen zodat deze overdrachtsweg van bacteriën naar patiënten onderbroken wordt. “Anderzijds moeten bij verbouwingen en nieuwbouw de alternatieven standaard voorzien worden”, zegt Petra nog. “De afmetingen die gehanteerd worden voor een tweepersoonskamer in het KB tot bepaling van de noren zijn vandaag achterhaald en te klein. Deze normen zijn voor alle inrichtingen van toepassingen. Zo moet de oppervlakte van ziekenhuiskamers minstens acht vierkante meter bedragen, in lokalen met verschillende bedden is dat zeven vierkante meter per bed. Over de afscheiding tussen twee patiënten heeft de Hoge Gezondheidsraad geen aanbevelingen. Patiënten hebben een bed, nachtkastje, perfusiestaander en een zetel. Er blijft geen ruimte over. Zeker als je weet dat schermen minimaal 30 centimeter nodig hebben om opgeplooid te kunnen worden.”

[1] Mitchell A, Spencer M and Edmiston C. Role of healthcare apparel and other healthcare textiles in the transmission of pathogens: a review of the literature. J Hosp Infect, 90 (2015), pp. 285-292.

[2] Shek K, Patidar R, Kohja Z, Liu S, Gawaziuk JP, Gawthrop M, Kumar A, and Logsetty S, Rate of contamination of hospital privacy curtains in a burns/plastics ward: A longitudinal study. Am J Infect Control. Vol. 46, No. 9. September 2018.

[3] Ohl M, et al. Hospital privacy curtains are frequently and rapidly contaminated with potentially pathogenic bacteria. Am J Infect Control. Vol. 40, No. 10. Pages 904-906. December 2012.