Kritieke Diensten

Een aantal gebeurtenissen tijdens de voorbije jaren en de actuele oorlogssituaties wakkeren het besef aan dat ons land voorbereid moet zijn op toekomstige crisissen. De terreuraanslagen in 2016 en de pandemie waren een belangrijke test, maar er is nood aan een concreet plan voor de organisatie van de medische zorg bij zogenaamde CBRNe-incidenten. Het KCE schreef op vraag van de FOD Volksgezondheid een leidraad voor ziekenhuizen uit.

CBRNe-incidenten kunnen op grote schaal doden en verwonden. Het gaat over rampen waarbij chemische (C), biologische (B) of radiologische/nucleaire (RN) stoffen vrijkomen al dan niet door het gebruik van explosieven (e). Bijvoorbeeld terroristische aanslagen met conventionele, biologische of chemische wapens, kernrampen of ongevallen tijdens het gebruik of het transport van gevaarlijke stoffen. Zulke situaties leggen een hoge druk op onze gezondheidszorg en op de draagkracht van de getroffen regio. Ze vereisen een multidisciplinaire aanpak tussen onder andere brandweer, medische diensten, politie, civiele bescherming, defensie en communicatieteams. “De triage op het terrein bepaalt grotendeels welke patiënten in welk ziekenhuis terechtkomen”, zegt Justien Cornelis, Expert Health Service Research bij het KCE. “Het is dus belangrijk dat elk ziekenhuis weet hoe medische zorg bij rampen het best wordt georganiseerd en dit continu actualiseert. Dit rapport biedt een conceptuele leidraad voor de zorgorganisatie en noodplanning in ziekenhuizen en op de plaats van de ramp bij CBRNe-incidenten.”

Ziekenhuizen beter voorbereiden

Tot voor kort was er geen concrete organisatie voor CBRNe-rampen in ziekenhuizen. Bij de afkondiging van het medisch interventieplan gold wel een piramidale structuur waarbij twee zaken doorslaggevend waren voor de hulpverlening: contaminatie/decontaminatie al dan niet op het terrein of in het ziekenhuis enerzijds, anderzijds de ernst van de verwondingen. Het KCE bouwt hierop verder in dit rapport. Daarom onderscheidt men twee types ziekenhuizen. Type I-ziekenhuizen hebben de nodige infrastructuur en specialisten voor initiële en vervolgzorg van ernstig gewonde slachtoffers met complexe zorgbehoeften. Denk aan een brandwondencentrum, een centrum voor ernstige trauma’s, een afdeling hematologie met positieve drukkamers, een afdeling nucleaire geneeskunde, een labo voor giftige stoffen en een infectieafdeling met negatieve drukkamers.

Alle andere ziekenhuizen vallen binnen type II en moeten een aantal basismaatregelen kunnen treffen, voornamelijk voor mensen die zich na een ramp spontaan aanbieden: het gebouw afsluiten en reguliere zorg vrijwaren, correcte minimale droge en natte decontaminatie uitvoeren, een uitgebreid ziekenhuisnoodplan hebben, een minimale voorraad persoonlijk beschermingsmateriaal hebben en kunnen hanteren. “Een CBRNe-incident kan zich overal in België voordoen”, benadrukt Justien. “Daarom is het belangrijk dat elk ziekenhuis zich minimaal voorbereidt en een team opleidt om een eerste respons te bieden. Zowel voor de verzorging van de patiënten in kwestie, als om de veiligheid van alle andere patiënten en het personeel en de goede werking van je ziekenhuis te waarborgen.”

Organisatie van de medische noodhulp ter plaatse

De medische hulp bij een CBRNe-incident bestaat uit zorg ter plaatse en zorg in het ziekenhuis. Deze twee fasen moeten naadloos op elkaar aansluiten en elkaar versterken. Het zijn communicerende vaten: alle zorg die niet ter plaatse wordt verleend, moet in het ziekenhuis gebeuren. Uit buitenlandse voorbeelden, literatuuronderzoek en het advies van experten blijkt dat een sterke zorgorganisatie op de plaats van de ramp cruciaal is om de ziekenhuizen te ondersteunen.

Het herkennen van de specifieke noodsituatie of gevaarlijke stof is van groot belang. Hiervoor zijn een adequate opleiding en regelmatige oefeningen van eerstehulpverleners nodig. Justien: “Een correcte triage, stabilisatie en decontaminatie zijn essentieel, maar hier botsen we op de grenzen van toegestane handelingen bij de diverse hulpverleners. Brandweerlieden mogen bijvoorbeeld wel eerste hulp toepassen, maar geen burgers decontamineren. De civiele bescherming mag dat wel, maar heeft een lange aanrijtijd en beschikt niet over medisch geschoold personeel. Op dat vlak adviseert het KCE een herziening van de wetgeving.”

Randvoorwaarden voor gepaste zorg bij CBRNe-incidenten

Om sterke medische zorg te organiseren in crisissituaties is een goede voorbereiding fundamenteel. Elk ziekenhuis heeft een noodplan met een CRBNe-luik. Het is belangrijk dat elke betrokken medewerker weet wat dit plan inhoudt, wat zijn specifieke rol daarin is, hoe hij hiernaar moet handelen, en dat het plan in de praktijk getest en bijgestuurd wordt. Zo leert het team van en met elkaar omgaan met CBRNe-situaties. Bovendien is het zinvol om noodplannen af te stemmen binnen het ziekenhuisnetwerk. Daarbij is het belangrijk dat elke instantie zijn rol opneemt wanneer zich een CBRNe-incident voordoet. Ten slotte zijn voldoende opleiding, expertise en bewustmaking van de hulpverleners, een adequate financiering van noodplanning en een publieke paraatheid essentiële randvoorwaarden voor een adequate medische hulpverlening bij rampen.

“Het is een illusie om te denken dat de perfecte paraatheid bereikt kan worden”, besluit Justien. “Toch geloven we dat dit rapport de bestaande organisatie van medische noodhulp bij rampen versterkt. We zien dat de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen al actief aan de slag is met deze aanbevelingen. We hopen dan ook dat we op korte termijn een efficiënt, supraregionaal plan hebben dat ingezet kan worden bij CBRNe-incidenten.”

Belang van bredere bekendheid van noodnummer 1733

Een structurele samenwerking tussen huisartsenwachtposten en spoedgevallendiensten bevordert de triage. Daardoor krijgen personen die dringende medische hulp nodig hebben efficiënter hulp. AZ Sint-Maarten en de huisartsenwachtpost regio Mechelen werken al jarenlang samen om dit voor elkaar te krijgen. Beide partijen pleiten voor een uniforme organisatie van huisartsenwachtposten op nationaal niveau. Ook een consequent gebruik en betere bemanning van het noodnummer 1733 zijn essentieel.

Een huisartsenwachtpost is een samenwerking tussen huisartsen binnen een regio. Vaak bevindt de wachtpost zich vlak bij een ziekenhuis en meestal zijn er duidelijke afspraken en goede contacten met de spoeddiensten. Wie via de huisartsenwachtpost doorverwezen wordt naar de spoedgevallendienst, en dus al een eerste fysieke triage doorliep, wordt bijvoorbeeld efficiënter geholpen dan spontaan aangemelde patiënten met hetzelfde urgentieniveau. Tijdens piekmomenten zitten er vaak veel mensen in de wachtzaal van de spoedgevallendienst die eigenlijk evengoed door een huisarts geholpen hadden kunnen worden. Huisartsenwachtposten vormen daarom een belangrijke partner om te maken dat spoedgevallendiensten zich kunnen focussen op hun kerntaak: levens-, lidmaat- en orgaanbedreigende pathologieën.

“Een kleine dertig procent van de patiënten die we zien op spoedgevallen, worden ook daadwerkelijk opgenomen in het ziekenhuis.”, vertelt Bart Rens, hoofdverpleegkundige spoedgevallen in het AZ Sint-Maarten en voorzitter van de werkgroep Kritieke Diensten van NETWERK VERPLEEGKUNDE. “De meerderheid sturen we dus na onderzoeken en behandeling weer naar huis met een voorschrift voor medicatie of een afwezigheidsattest. Helaas lopen daardoor de wachttijden op spoed voor alle patiënten onnodig langer op. Een deel van deze patiënten wordt best geholpen op een huisartsenwachtpost. Er is een betere bewustwording van de bevolking nodig over niet-dringende medische hulp. Alsook meer bekendheid van de huisartsenwachtposten en een consequent gebruik en betere bemanning van het nummer 1733.”

Ondersteuning van elkaars diensten

Het tekort aan huisartsen en de laagdrempeligheid van spoeddiensten werkt de piekbelasting in de hand. Triage is dus zeer belangrijk en daarin kunnen huisartsenwachtposten en ziekenhuizen elkaar ondersteunen en versterken. Huisarts Stijn Festraets, voorzitter van Huisartsenwachtpost regio Mechelen, bevestigt: “Als een patiënt door ons naar de spoeddienst verwezen wordt, gebeurde de eerste triage al door een huisarts. Met een eenvoudig telefoontje brengen we de spoedarts op de hoogte van de ernst van de situatie. Dat bespaart kostbare tijd waardoor de kans op een positieve uitkomst voor de patiënt aanzienlijk toeneemt. Ook omgekeerd worden minder dringende patiënten naar ons doorgestuurd waardoor op de spoeddienst handen en tijd vrijkomen voor urgente medische hulp.”

Momenteel lopen deze verwijzingen naar elkaar nog ongestructureerd. Daarom engageerden beide partijen zich er onlangs toe een proefproject op te starten om een gemeenschappelijke fysieke triage op te zetten, zodat dit meer gestroomlijnd verloopt.

Ken je kanalen

Om de piekbelasting van spoedgevallendiensten aan te pakken is een betere bekendheid van de huisartsenwachtposten en het nummer 1733 nodig. Dit is een noodnummer voor niet-dringende medische hulp, 112 is er voor ernstige noodgevallen. De operatoren die de lijn bemannen, bepalen aan de hand van enkele vragen de urgentie van de oproep. Hiervoor zijn vaste protocollen. Zij zullen patiënten in bepaalde gevallen aanraden om naar de huisartsenwachtpost te gaan, een dokter van wacht op huisbezoek sturen, je voorstellen om te wachten tot je eigen dokter consultatie houdt of, als de situatie ernstig blijkt, een ziekenwagen sturen of je naar de spoedgevallendienst doorverwijzen. Ze staan je tijdens het telefoneren indien nodig ook bij tot een ziekenwagen arriveert. Stijn: “Het nummer 1733 is nog niet overal actief. Er loopt momenteel een proefperiode, maar het is de bedoeling om dit binnenkort op nationaal vlak uit te rollen. Hoe sneller dat gebeurt, hoe meer we wachttijden en overrompelingen van spoedgevallendiensten kunnen beperken.”

“Er is ook een bredere bekendheid van de diverse kanalen nodig”, vult Bart aan. “Onlangs had ik vierdejaarsstudenten verpleegkunde die nog nooit van 1733 gehoord hadden. Nochtans is die telefonische triage zo zinvol voor onze diensten. Er zal altijd een overlap zijn tussen dringende en niet-dringende medische zorgen. Toch denk ik dat het gros van de aanmeldingen vooraf gescheiden zou kunnen worden. Dat is beter voor de patiënten en voor het ziekenhuispersoneel, en het kost de maatschappij een pak minder geld.”

Nood aan nationale aanpak

Patiënten kunnen bij huisartsenwachtposten terecht in het weekend en op feestdagen. Er lopen enkele proefprojecten met een wachtdienst op weekdagen vanaf 18 uur, al is dit in de meeste wachtposten nog niet het geval. Op termijn zal dit gunstig evolueren. Hoewel er op heel veel plaatsen in het land huisartsenwachtposten zijn, is het dringend tijd voor een brede aanpak. Bart: “Mensen moeten zich bewust worden van hun eigen gezondheid. Er is een groot verschil tussen planbare en niet-planbare medische zorgen. Duidelijke afspraken hierrond krijgen mensen sneller en gerichter op de juiste plaats. In de ideale wereld belt iedereen vooraf naar het noodnummer zodat er altijd eerst een telefonische triage plaatsvindt: voor ernstige noodgevallen 112, voor medische hulp 1733. ”

Stijn vreest dat een consequente werkwijze nog niet voor meteen zal zijn. “De overheid weet wat er moet gebeuren en hoe, de vraag is wanneer er echt werk van gemaakt zal worden, wie het zal doen en vooral met welk geld. Er is dringend nood aan meer en goed opgeleid personeel om de telefooncentrales te bemannen. Tijdens een storm bijvoorbeeld gaat het voor zowel 1722 als 1733 over dezelfde operatoren en ze zijn al onderbemand. Ook de financiering voor spoedgevallen moet anders. In plaats van volumes en kwantiteit moeten we investeren in kwalitatieve zorgpaden gebaseerd op de aanmeldingsklacht van de patiënt. Maar dat is alleen mogelijk door een goede werking van 1733 en een structurele, vertrouwde samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn.”

Het post-intensive care syndroom uit zich bij tot veertig procent van de patiënten die langdurig op de afdeling intensieve zorg verblijven. Het wordt veroorzaakt door aanhoudende spierzwakte, cognitieve en psychologische problemen. Om dit te voorkomen zijn extra maatregelen op deze afdelingen nodig, die ook meer personeel vergen. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ging in een recente studie[1] na welke maatregelen wetenschappelijk aangeraden worden.

Tussen 2016 en 2020 verbleven ongeveer 230.000 volwassenen langer dan 48 uur op een afdeling intensieve zorg[2]. Dat komt neer op ongeveer 55.000 verblijven per jaar. Zo’n veertien procent van de opnamen duurde langer dan veertien dagen, veertien procent van de patiënten werd langer dan 96 uur beademd, drie procent ontwikkelde een delirium tijdens de opname en de meeste patiënten hadden een ernstige hoofddiagnose. Veel patiënten danken hun leven aan de vooruitgang van de geneeskunde op de afdeling intensieve zorg. Toch kan wie langdurig op intensieve zorg verblijft met restverschijnselen kampen, die losstaan van de reden van opname. Daarom is het post-intensive care syndroom (PICS) sinds 2012 erkend als een aantal lichamelijke, psychische en cognitieve effecten die ontstaan of erger worden na een verblijf op de afdeling met langdurige immobilisatie, mechanische beademing en toediening van krachtige kalmeermiddelen.

Lichamelijk gaat het dan om neuromusculaire schade die leidt tot extreme spierzwakte en lichamelijke beperkingen voor het uitoefenen van dagelijkse activiteiten. Ook de ademhalingsspieren kunnen aangetast worden en ademhalingsmoeilijkheden veroorzaken. Psychische klachten omvatten angst, depressie en zelfs posttraumatische stress bij 20 tot 35 procent van de patiënten. Twintig tot veertig procent van de patiënten krijgt te maken met cognitieve symptomen zoals geheugenverlies, spraakverlies, moeite met aandacht of met uitvoerende functies zijn. Daarnaast worden ook stofwisselingsziekten zoals diabetes, endocriene stoornissen zoals een verminderde productie van cortisol of hypofysehormonen, slaapstoornissen, extreme vermoeidheid en chronische pijn in verband gebracht met PICS.

Van pijnbestrijding tot mobilisatie

Het KCE wil evidencebased preventiemaatregelen aanreiken op basis van vijf hoofdprincipes. Het eerste is pijnbestrijding. De meeste patiënten op intensieve zorg hebben pijn bij ingrepen als wondzorg, het verwijderen van een thoraxdrain of het plaatsen van een arteriële lijn. Pijn is een risicofactor voor posttraumatische stress. Daarom beoordeel je pijn elke vier uur met gevalideerde instrumenten zoals de VAS-schaal. Na een ingreep herhaal je dit zelfs binnen het uur.

Het tweede principe is de duur van de mechanische beademing te beperken en sedatie zo licht mogelijk te houden. Probeer de patiënt regelmatig te wekken en van de beademing te halen zodra de ademcapaciteit het toelaat. Ten derde moet een delirium voorkomen worden. Hou de patiënt in contact met de realiteit door de dag-nachtcyclus te respecteren, door slaap te optimaliseren, comfort te verbeteren en interactie met de naasten te bevorderen. De rol van familie en naasten is een volgende belangrijke preventiemaatregel. Regelmatig contact voorkomt ook de ontwikkeling van PICS bij deze betrokkenen. Moedig (virtueel) bezoek dus aan en communiceer op een open, duidelijke en ondersteunende manier. Tot slot is het belangrijk de patiënt zo snel mogelijk te mobiliseren om de spierkracht en functionele capaciteiten te behouden.

Deze preventiemaatregelen worden al geheel of gedeeltelijk toegepast in België. Toch zijn ze nog lang niet algemeen gangbaar. Om doeltreffend aan preventie van PICS te doen is meer personeel nodig, zoals verpleegkundigen en fysiotherapeuten. Ook leiderschap, communicatie en coördinatie tussen zorgverleners spelen een rol en bevorderen verandering op de afdeling intensieve zorg.

[1] Adriaenssens Jef, Maertens de Noordhout Charline, Kohn Laurence, Castanares-Zapatero Diego. Preventie van het Post-intensive care syndroom (PICS). Health Services Research (HSR). Brussel. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2023. KCE Reports 364C. DOI : 10.57598/R364AS.

[2] Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG)

Dagelijks voeren de prehospitale hulpdiensten spinale immobilisatie uit bij slachtoffers van een trauma. Op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten werd de klassieke toepassing van een halskraag en een korrelmatras in vraag gesteld. Daarop richtte de Nationale Raad voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening (NRDGH) een werkgroep op om een advies te maken rond spinale immobilisatie voor de Belgische prehospitale hulpverlening. In mei 2021 formuleerde de NRDGH een aanbeveling, die nu vertaald is naar nieuwe procedures op het terrein.

In het verleden werd voor de spinale immobilisatie van slachtoffers bij een trauma steeds een halskraag aangebracht en werd het slachtoffer in een vacuümmatras gelegd, ook wel gekend als korrelmatras. Daarrond ontstond een wetenschappelijke discussie of dit wel de beste techniek was. De NRDGH startte daarom een evidentieonderzoek en kwam tot de conclusie dat de halskraag wetenschappelijk niet zo’n grote meerwaarde bood en dat die in de praktijk vaak foutief werd aangelegd. Met als gevolg dat hulpdiensten het risico tot verdere schade eerder verhoogden dan verkleinden. Daarnaast bleek ook dat de vacuümmatras niet altijd praktisch inzetbaar was. Bijvoorbeeld omdat bij een ongeval de kans vrij groot is dat een scherp voorwerp de vacuümmatras beschadigt.

Schepbrancard en headblocks

Bij een ernstig ongeval moet de hulpverlener er steeds van uitgaan dat het slachtoffer een cervicaal letsel heeft, tot het tegendeel wordt bewezen. In de nieuwe richtlijnen van de NRDGH worden volgende technieken omschreven voor een correcte spinale immobilisatie: het gebruik van een schepbrancard in plaats van een vacuümmatras en van headblocks om het hoofd te immobiliseren. Dit advies geldt voor heel België en voor alle hulpverleners die betrokken zijn in de prehospitale zorg voor traumapatiënten.

Bij bepaalde letsels of fracturen is het evenwel niet interessant om een patiënt op een schepbrancard te leggen, omdat de ruggenwervels – die een dubbele s vormen – in een rechte lijn getrokken worden. De hulpverlener mag de patiënt dan toch in een vacuümmatras leggen. Deze nieuwe technieken verkleinen niet alleen de kans op bijkomende schade, maar bevorderen ook de snelheid waarmee een patiënt naar de spoedgevallendienst kan gebracht worden. Eenmaal in het ziekenhuis blijft het hoofd van de patiënt in de headblocks geïmmobiliseerd tot een wervelletsel uitgesloten of aangetoond wordt.

Provinciale implementatie

De nieuwe procedures worden nu geleidelijk geïmplementeerd op het terrein. Hierbij is het noodzakelijk dat alle ziekenwagens en MUG’s, die in het systeem van dringende geneeskundige hulpverlening zitten, het juiste materiaal hebben. Indien nodig moeten de hulpverleners een opleiding krijgen om de nieuwe technieken correct toe te passen. Samen met experten van de opleidings- en vervolmakingscentra voor hulpverleners-ambulanciers zijn protocollen, presentaties en documenten uitgewerkt ter ondersteuning van de verschillende opleidingen.

Deze nieuwe richtlijnen zijn specifiek gemaakt voor alle hulpverlener-ambulanciers, verpleegkundigen en artsen werkzaam in het systeem dringende geneeskundige hulpverlening. Voor verpleegkundigen die niet in dit systeem zitten en op een ongeval komen, blijft de aangeleerde MILS-techniek (Manual In-line Stabilisation) gelden.

De implementatie voor de hulpverleners-ambulanciers gebeurt per provincie, waarbij de Provinciale Commissies voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening (PCDGH) een coördinerende rol opnemen. In zowel de basisopleiding als de permanente vorming van de hulpverleners-ambulanciers worden de nieuwe procedures uitgerold. Zodra zeventig procent van de hulpverleners-ambulanciers binnen een provincie is opgeleid, gebeurt in samenspraak met de PCDGH een omschakeling op het terrein. Gedurende een bepaalde periode zal er dus een mix van oude en nieuwe technieken zijn. De NRDGH streeft ernaar die periode zo kort mogelijk te houden.

Alle informatie is beschikbaar op health.belgium.be/nl/news/nieuwe-technieken-voor-spinale-immobilisatie of overlegorganen.gezondheid.belgie.be/nl/advies-en-overlegorgaan/raden/nationale-raad-voor-dringende-geneeskundige-hulpverlening.

In België krijgen elke dag ongeveer zestig mensen een beroerte. Het is een van de meest voorkomende doodsoorzaken in ons land. Elke seconde telt bij een herseninfarct. Hoe sneller zorgverleners de symptomen herkennen, hoe sneller gereageerd kan worden en hoe groter de kans op herstel zonder blijvende gevolgen. Daarom zette het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) volop in op protocollen die beroertezorg optimaliseren en de responstijd reduceren.

In 2019 werd neuroloog Ludovic Ernon medisch diensthoofd van de afdeling neurologie in het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL). Drie jaar geleden kwam daar dokter Kim Bekelaar bij, gespecialiseerd in vasculaire neurologie. Samen trokken ze aan de kar om de beroertezorg te optimaliseren en zo betere zorg voor strokepatiënten te garanderen. Want een snelle en adequate reactie is cruciaal. Een deel van de mensen die een beroerte krijgt, blijft namelijk achter met soms ernstige letsels, een handicap, geheugenproblemen, aanslepende vermoeidheid en/of verminderde zelfredzaamheid. Ook een dodelijke afloop kan vermeden worden als de bloedklonter die de beroerte veroorzaakt vlot behandeld wordt.

“Natuurlijk is er het acroniem FAST, wat staat voor Face, Arm, Speech, Time”, zegt dokter Bekelaar. “Soms wordt er BEFAST van gemaakt. De B en de E voegen Balance en Eyes toe. Wanneer je dus een plotse verandering opmerkt in spraak, beweging, gezicht, evenwicht en/of ogen, dan moet je altijd aan de mogelijkheid van een herseninfarct denken, ook bij jonge mensen. Zeker wanneer je weet dat één op de tien beroertes plaatsvindt bij mensen onder de vijftig jaar. Hoe sneller je de bloedklonter vaststelt en behandelt, hoe meer kans op herstel. Net daarom was het belangrijk om ons programma voor acute beroertezorg helemaal op punt te stellen.”

Responstijd is cruciaal

De neurologen sloegen de handen in elkaar om de beroertezorg in overeenstemming te brengen met de internationale richtlijnen. Waar dokter Ernon instond voor het organisatorische aspect en het overleg met andere diensten en zorgmedewerkers, vulde dokter Bekelaar het inhoudelijke luik in op basis van wetenschappelijke bronnen en gevalideerde internationale richtlijnen. “In België zijn er geen aparte nationale richtlijnen, maar de guidelines van de European Stroke Organisation (ESO) en de American Stroke Organisation (ASO) zijn perfect de vertalen naar een Belgische zorgcontext”, zegt ze. Dokter Ernon vult aan: “Multidisciplinair samenwerken tussen de ambulance, verpleegkundigen, spoedartsen, neurologen, diagnostische en interventionele radiologen op de spoedgevallen en ook tussen de verpleegkundigen, neurologen, cardiologen, paramedici en revalidatieartsen op de stroke unit is de sleutel. Daar kon in ons ziekenhuis de afstemming vlotter en beter gebeuren. Snellere behandeltijden op spoed en een hogere zorgkwaliteit op de stroke unit stonden dan ook centraal in onze plannen.”

Bij het vermoeden van een acute beroerte wordt een heel proces in gang gezet. Nog voor de patiënt in het ziekenhuis aankomt, wordt vanuit de ziekenwagen gebeld naar de spoedarts over de toestand van de patiënt, welke bloedverdunner hij neemt en wanneer de verwachte aankomsttijd in het ziekenhuis is. Daar staan de spoedarts en neuroloog klaar en wordt de CT-scanner vrijgehouden. “De patiënt wordt beoordeeld terwijl hij onder de scan ligt en kan daar ook meteen thrombolyse krijgen, indien nodig”, zegt dokter Bekelaar. “De tijd van aankomst tot het toedienen van thrombolyse (door-to-needle time) bedroeg in 2019 gemiddeld 48 minuten. In 2021 reduceerden we dat tot 24 minuten en we streven er altijd naar om dit onder het halfuur te houden.”

Efficiënte protocollen

Voor de neurologen start alles op de spoeddienst van het ziekenhuis. “Zonder gemotiveerde en coöperatieve spoedverpleegkundigen is goede beroertezorg niet mogelijk”, benadrukt dokter Ernon. “Ook op de stroke unit speelt de verpleegkundige een cruciale rol in de preventie en een vroegtijdige detectie van achteruitgang, door de monitoing van vitale parameters, de implementatie van staande orders en de neurologische opvolging.” De goede resultaten die het ZOL boekt zijn het gevolg van een multidisciplinair traject dat sinds 2019 opgestart werd om de bewustwording rond beroertezorg te verhogen. “Als neuroloog zit je niet op een eilandje. Het belang van een goede samenwerking met spoed, medische beeldvorming en de verpleegkundigen kan niet voldoende benadrukt worden”, vindt dokter Ernon. “Hebben zij op basis van een afwijkende (BE)FAST een vermoeden van een beroerte, dan kunnen zij het beroertealarm activeren. Daarnaast hebben we ook de werking op de stroke unit zelf fors verbeterd. Elke patiënt ondergaat een gestandaardiseerde oppuntstelling, om de oorzaak van de beroerte te achterhalen. Bij de opname voert de neuroloog ook de NIH-test uit en kent op basis daarvan een score toe om de ernst van een beroerte te evalueren. De verpleegkundigen op onze stroke unit mogen autonoom een verkorte NIH-test uitvoeren om eventuele neurologische achteruitgang tijdig te signaleren. Ze gaan dan bewustzijn, gezichtsverlamming, zwakte aan armen en benen, en spraakstoornis na.”

Naast die test voegde het ZOL ook het FeSS-protocol toe. Dokter Bekelaar legt uit: “F staat voor ‘fever’ of koorts. Is de temperatuur boven de 37,5 graden, dan mag de verpleegkundige beslissen om paracetamol toe te dienen. De twee s’en staan voor suiker en slikscreening. De glycemie wordt regelmatig gecontroleerd. Is er sprake van hyperglycemie, dan geldt een staand order om insuline toe te dienen. Bij de slikscreening willen we een aspiratiepneunomie voorkomen, daarom wordt ook tijdig een sliktest uitgevoerd. Vertonen deze testen afwijkende waarden, dan kunnen we ingrijpen en complicaties vermijden.”

Internationale erkenning

ZOL legt de lat hoog, en met succes. “In maart 2023 behaalden we onze ESO-erkenning van de European Stroke Organisation”, zegt dokter Ernon. “Zij leggen specifieke standaarden en eisen op naar infrastructuur, data, onderzoeken en personeel. Zo moet je een eigen spoeddienst, afdeling intensieve zorg, medische beeldvorming en een stroke unit hebben. Tot voor de komst van dokter Bekelaar bevonden de gemonitorde bedden van beroertepatiënten zich op de dienst cardiologie. Onze eigen unit bestaat dus nog maar drie jaar en is vormgegeven zoals de ESO het omschrijft: een coördinerend orgaan van de hele zorgketen rond acute beroertezorg. We zijn bijzonder trots op deze ESO-accreditatie, want we zijn een van de zes ziekenhuizen in ons land met zo’n label. Het is een erkenning van de goede zorgkwaliteit die wij als beroertecentrum leveren.”

Eind 2022 verscheen een programmawet[1] in het Belgisch Staatsblad die de wettelijke basis legt voor de invoering van de PIT (Paramedisch Interventieteam). In zijn toelichting[2] geeft minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke aan dat de PIT-functie zijn vertrekplaats kan hebben buiten een ziekenhuis(campus) en dat er een 200-tal PIT-wagens zullen voorzien worden. Zowel de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (FRZV) als de Belgian College of Emergency Physicians (BeCEP) brachten daarop elk een eigen advies uit. Volgens hen moet de PIT een ziekenhuisfunctie blijven om de beschreven positieve effecten ervan te bestendigen.

In 2007-2008 is de PIT-functie gestart als een pilootproject van een beperkt aantal algemene ziekenhuizen. De PIT (Paramedisch Interventieteam) omvat een ambulance waarvan de bemanning bestaat uit minstens één verpleegkundige met een BBT spoed en intensieve zorg. Naar aanleiding van de programmawet voor de invoering van de PIT-functie en de toelichting ervan door minister Vandenbroucke, brachten de FRZV en BeCEP elk een advies uit. Hierin kaarten beide raden een aantal bezorgdheden en aandachtspunten aan om de positieve effecten van de PIT-functie te vrijwaren.

Verbondenheid met ziekenhuis

Voor zowel de FRZV als de BeCEP bestaat er geen twijfel dat de PIT een ziekenhuisfunctie is en moet blijven. Om de kwaliteit ervan te garanderen moet de PIT een onderdeel zijn van de spoedgevallendienst. De ziekenhuisomgeving biedt namelijk een relevante context voor permanente vorming, begeleiding en toezicht op de zorgkwaliteit. Enkel in een erkende functie spoedgevallen worden de hoogopgeleide verpleegkundigen, die de PIT bemannen, voldoende blootgesteld aan allerhande pathologieën die ze ook binnen de PIT-functie kunnen opvangen. Net daardoor biedt de PIT-functie een toegevoegde waarde. Wanneer de permanente en gesuperviseerde expertise op spoed wegvalt, verdwijnt ook die meerwaarde.

De verbondenheid met het ziekenhuis staat volgens de FRZV en BeCEP ook garant voor de kwaliteit van de PIT. De urgentie-arts die de staande orders ondertekent, is medeverantwoordelijk voor de opleiding en de geleverde kwaliteit van de PIT-verpleegkundige. Bij een extramurale PIT-functie moet een urgentie-arts permanente controles uitoefenen op de competenties en de uitvoering van staande orders buiten het ziekenhuis waar hij werkzaam is. Dit is niet evident en leidt ongetwijfeld tot extra werklast. Een continue opleiding met dagelijkse supervisie, evaluatie en bijsturing door de urgentie-arts is dan ook noodzakelijk om PIT-verpleegkundigen voldoende vertrouwen en expertise te geven. Tot slot zijn een intensieve samenwerking tussen de verschillende zorgverleners in de zorgketen en het kennen van hun manier van werken cruciaal voor de kwaliteit van de PIT. Een intramurale PIT garandeert een continuïteit tussen de prehospitaalopvang en de intramurale voorzetting van zorg voor de patiënt.

Tekort aan spoedverpleegkundigen

Net zoals in andere domeinen is er ook op de spoedgevallendienst een tekort aan verpleegkundigen, en al zeker aan verpleegkundigen met een BBT spoed en intensieve zorg. Wordt de PIT-functie intramuraal opgezet, dan worden deze verpleegkundigen efficiënter ingezet, want ze kunnen helpen bij de opvang van patiënten op de afdeling spoed wanneer ze niet op PIT-interventie zijn. Daarnaast vrezen de FRZV en de BeCEP dat de uitstroom van verpleegkundigen op de afdeling spoed verder zal toenemen door het creëren van een extramurale PIT.

Verder haalt de BeCEP ook aan dat de PIT-functie de MUG-ritten niet zal vervangen. Een PIT-opleiding is geen vervanging van een doorgedreven geneeskundige specialistische opleiding van de arts. Het tekort aan artsen kan ook niet opgevangen worden door spoedverpleegkundigen, aangezien ook hier een groot tekort is. Zowel de FRZV als de BeCEP wensen meer toelichting te krijgen over het creëren en toewijzen van bijkomende PIT’s. Al leidt het voor hen geen twijfel: de functie moet intramuraal worden opgezet, tenzij dit geografisch niet mogelijk is.

Bronnen:

Advies van de FRZV over de PIT als ziekenhuisfunctie (overlegorganen.gezondheid.belgie.be/nl/documenten/frzvd571-1-advies-van-de-frzv-over-de-pit-als-ziekenhuisfunctie)

Visienota BeCEP betreffende de PIT-functie

[1] Art. 78 van de Programmawet van 26.12.2023 (Belgisch Staatsblad 30.12.2022). Numac: 2022043127.

[2] DOC 55 3015/001; Ontwerp van programmawet 24.11.2022

Voor zijn doctoraatsthesis[1] onderzocht huisarts en onderzoeker aan de UAntwerpen Stefan Morreel hoe de triage door spoedverpleegkundigen tijdens het weekend anders kon verlopen. Het uitgangspunt was dat mensen die op dat ogenblik naar de spoeddienst gaan, met hun zorgvraag ook bij de huisartsenwachtpost terecht zouden kunnen.

Je wordt ziek in het weekend: wanneer ga je naar de huisartsenwachtpost en wanneer naar de spoeddienst? Beide zijn toegankelijk en bevinden zich in veel gevallen vlak bij elkaar. Toch is de spoeddienst vaak overbevraagd en zijn de wachttijden er lang, terwijl het in de huisartsenwachtpost soms kalm is. De drukke momenten vallen bij beide diensten op andere momenten. Is er dan geen mogelijkheid om patiënten van de spoeddienst naar de wachtpost door te verwijzen? Dat onderzocht Stefan Morreel, zelf huisarts bij de wachtpost Antwerpen Oost. Voor zijn doctoraatsthesis aan de UAntwerpen evalueerde hij de verschillende interventies in het AZ Monica-ziekenhuis in Deurne. Het onderzoek spitste zich toe op spoedverpleegkundigen die de uiteindelijke doorverwijzing doen op basis van een bestudeerd model. Met andere woorden: hoe kan een triagesysteem de verpleegkundige bijstaan in het bepalen of een zorgnood al dan niet dringend is.

Het onderzoek vertrok vanuit het Manchester Triage System (MTS). Daarbij worden bepaalde parameters bekeken: kan de patiënt stappen, zijn er hartproblemen, ademt de patiënt, heeft hij of zij keelpijn? “Het is een stroomdiagram waarbij naar de toestand van de patiënt gepeild wordt”, licht Stefan Morreel toe. “Zie het als een gesprek tussen de verpleegkundige en de zorgvrager. De eindevaluatie is dan de urgentiegraad die wordt toegekend en een toewijzing aan huisartsenwachtpost of spoed. Zijn er zorgwekkende alarmtekens, dan gaat de verpleegkundige uit van een dringende hulpvraag en moet de patiënt een arts zien binnen de 60 minuten. Kan een probleem 2 uur wachten, dan wordt de patiënt toegewezen aan de huisartsenwachtpost. Die gradatie in urgenties wordt ook in het oorspronkelijk MTS toegepast, maar zonder toewijzing naar de wachtpost of spoed. Daarom spreken we over een uitbreiding van dit systeem of eMTS.”

Duidelijke situaties

Triage is het sorteren en classificeren van patiënten om de dringendheid van hun zorgvraag te bepalen en hen naar de meest geschikte dienst te begeleiden. Tot 2017 bestond in ons land geen triage, tenzij via pilootprojecten. Voor telefonische triage is er de 1733 richtlijn. “Maar uit mijn doctoraat blijkt dat die nog niet klaar is voor implementatie bij fysieke triage op de spoed”, stelt Morreel. “Voor het onderzoek werkten we 53 situaties uit en legden we enkele typische handelingen vast die door een huisarts gesteld kunnen worden. Op die manier wisten verpleegkundigen exact welke patiënt waar behandeld kon worden. Een concreet voorbeeld: heeft een kind buikpijn en diarree, dan kijkt de verpleegkundige waar de buikpijn zit. Is dat rechtsonder, dan wordt het kind als spoedpatiënt toegewezen, anders naar de huisarts. Of patiënten die dronken zijn of technische onderzoeken moeten ondergaan, ook zij bleven op de spoeddienst. Die technische onderzoeken worden bewust op spoed gehouden. Niet alle huisartsen kunnen die namelijk uitvoeren en je mag van verpleegkundigen niet verwachten dat zij kunnen onthouden welke huisarts het wel doet en welke niet. Zo loop je de kans patiënten heen en weer te sturen.”

Het patiëntenluik was het moeilijkste onderdeel uit het onderzoek. “Er bestaat nu eenmaal niet zoiets als de spoedpatiënt. De problematieken zijn zo divers. Patiënten baseren zich voor de keuze tussen een spoeddienst of een huisartsenwachtpost op eerdere ervaringen, toegankelijkheid, wachttijden, verwachte kosten, de relatie met hun huisarts en hoe ze hun klacht ervaren. Daarbij komt dat je de patiënt nooit het gevoel mag geven dat hij een foute keuze maakte. Hij moet zich bovenal begrepen voelen.”

4 procent terug naar spoed

De theorie klinkt goed, maar wat zijn nu de resultaten? Van de spoedpatiënten werd 9,5 procent geadviseerd om naar de huisartsenwachtpost te gaan. Slechts 4 procent van die patiënten werd door de huisarts terug naar spoed doorverwezen. “Algemeen stellen we vast dat de verpleegkundige beter trieert dan de patiënt en de arts. Uit de literatuurstudie blijkt dat dokters te diagnostisch denken”, zegt Morreel. “Verpleegkundigen konden een beslissing van de eMTS ook overrulen. Dat gebeurde in 5 procent van de gevallen. Zo kon de computer wel aangeven dat ze moesten doorverwijzen naar de wachtpost, maar gaf de ervaring van de spoedverpleegkundige toch aan dat de patiënt beter op spoed zou blijven.”

Theoretisch werd het advies om door te verwijzen naar de huisarts dubbel zo vaak gegeven dan in de praktijk. Een verklaring die de onderzoekers uit diepte-interviews halen is dat verpleegkundigen op veilig willen spelen en niet willen falen. “Maar ook de verwachte patiëntreactie kan een rol spelen. Liefst 1 op 4 weigert het advies om naar de huisarts te gaan. Dat ging vooral om mannen, mensen die verder af wonen of die bepaalde aanmeldingsklachten hebben. Wanneer het rustig was, weigerden minder patiënten, dan wanneer het een normale drukte was. Patiënten die zelf in het ziekenhuis werken blijven ook vaker op spoed. Of als patiënten al eens goed geholpen werden op de spoeddienst blijven ze ook liever daar. Daar anticiperen verpleegkundigen al op.”

De financiële regeling

Voor patiënten speelde het kostenplaatje van de interventie misschien ook wel een rol. Uitgesteld betalen of niet? “In hoeverre dat meespeelt, hebben we in dit onderzoek niet bekeken. Maar in eerder onderzoek door professor Hilde Philips[2] werd dit bestudeerd. Dat speelt voor de patiënt weinig rol, maar wel voor de zorgverlener”, licht Morreel toe. “We merken wel dat patiënten de kost van de huisarts overschatten. Ze denken dat het hen 16 euro kost, in plaats van 4 euro. Patiënten betalen minder remgeld en ondergaan minder onderzoeken. De honoraria voor huisartsen liggen wel hoger, waardoor de inkomsten voor de wachtpost hoger liggen. Voor de spoeddienst is er geen verschil in inkomsten. Ons doel was nochtans om aan kostenbesparing te doen, maar de totale kost gaat lichtjes de hoogte in. Voor de patiënt daalde de prijs met 5 procent, maar voor de overheid steeg die met 7 procent.”

Gunstig voor de werkdruk

Deze TRIAGE trial wordt over de algemene lijn als eerder positief geëvalueerd. “De verpleegkundigen die meewerkten aan het onderzoek zijn ervaren en hoogopgeleid spoedverpleegkundigen. Zij zijn gekwalificeerd om zorgvuldig deze triage uit te voeren”, zegt Stefan Morreel. “We horen uit de interviews dat zij tevreden zijn over eMTS. Het toepassen is tijdrovend, arbeidsintensief en complex, maar het heeft wel een positieve invloed op de werkdruk. De overbelasting van de spoeddienst daalde met 10 procent minder patiënten. Let op, dat staat niet gelijk aan 10 procent minder werkdruk. De patiënten die bleven vroegen namelijk meer zorg. De enige problemen waar verpleegkundigen tegen aan liepen waren taalbarrières, het vermijden van risico’s of de onaangepaste infrastructuur van de spoeddienst.”

Het initiële project liep negen maanden lang in 2019, maar ook vandaag wordt nog op die manier gewerkt in het AZ Monica in Deurne. Ook vandaag nog ervaren de betrokken zorgverleners de methode als positief. Er staat een masterproef gepland om de resultaten te evalueren. “In het AZ Monica is de huisartsenwachtpost vlak naast de spoeddienst. Dat bevordert de implementatie van dit systeem”, vertelt Morreel nog. “We zouden dit model nochtans graag uitbreiden naar andere ziekenhuizen. Door eMTS toe te passen help je patiënten in het kiezen van de juiste zorgverlener. Al moet dit wel regelmatig geüpdatet worden en dringt verder onderzoek zich op.”

Wie interesse heeft en graag het volledige model raadpleegt, kan contact opnemen met dokter Stefan Morreel via stefan.morreel@uantwerpen.be.

[1] Morreel, Stefan & Philips, Hilde & Verhoeven, Veronique & Monsieurs, Koen. (2022). Ill during the weekend – to the GP or to the ED- PhD dissertation Stefan Morreel.

[2] Philips H, Mahr D, Remmen R, Weverbergh M, De Graeve D, Van Royen P. Experience: the most critical factor in choosing after-hours medical care. Qual Saf Health Care. 2010 Dec;19(6):e3. doi: 10.1136/qshc.2007.024299. Epub 2010 Apr 29. PMID: 20430930

Beeld: Foto Kurt

Na de covidcrisis drong een stand van zaken zich op over verpleegkundig welzijn, verpleegkundige bestaffing en werkomgeving op de afdelingen intensieve zorg. Het KCE publiceerde een studie naar de impact van covid op de verpleegkundige bestaffing en formuleerde aanbevelingen.

Meer dan 2.000 verpleegkundigen uit 68 ziekenhuizen en 78 campussen vulden de vragenlijst van het KCE in. Die peilde naar het aantal patiënten per verpleegkundige, het opleidingsniveau binnen de teams, de perceptie van de kwaliteit van zorg, de kwaliteit van de werkomgeving, de arbeidstevredenheid en het welzijn op het werk. De hoge respons van verpleegkundigen die tijdens volle covidpandemie tijd maakten om deel te nemen aan het onderzoek toont aan hoe belangrijk de onderwerpen zijn die op tafel liggen.

Werkomgeving is bepalend

De resultaten van de enquête tonen aan dat de ziekenhuizen met de beste werkomgevingen ook beter presteren op de andere parameters. Soms is het zelfs zo dat deze ziekenhuizen erin slagen om de gevolgen van de pandemie op het welzijn van de verpleegkundigen te beperken. De kwaliteit van de werkomgeving omvat factoren zoals deelname aan het ziekenhuisbeleid, de kwaliteit van de werkrelatie tussen arts en verpleegkundige, verpleegkundig leiderschap, …

Zo is het risico op burn-out 2,4 keer lager in de groep ziekenhuizen met de beste werkomgeving (23 %) in vergelijking met ziekenhuizen met de slechtste werkomgeving (54 %). In ziekenhuizen met de beste werkomgeving is de intentie om de huidige job te verlaten 2,1 keer lager vergeleken met ziekenhuizen met de slechtste werkomgeving (27% versus 56 %).

Aantal patiënten per verpleegkundige

Op de afdelingen intensieve zorg geldt een wettelijk maximumratio van 3 patiënten per verpleegkundige. De studie constateerde dat de vooropgestelde 3:1-verhouding niet in alle ziekenhuizen realiteit is. Bovendien bleek dat ook hoofdverpleegkundigen worden ingeschakeld om deze ratio te behalen waardoor ze hun leidinggevende taken onvoldoende opnemen.

De 3:1-ratio is uniform voor alle afdelingen intensieve zorg, terwijl de toestand van patiënten op sommige afdelingen meer verpleegkundige aanwezigheid vereisen. Het KCE pleit voor een ratio die is aangepast aan de reële zorgzwaarte, objectief vastgesteld via een meetinstrument dat aangepast is aan de context. Ook de invoering van verschillende niveaus van intensieve zorg-afdelingen moet overwogen worden.

Ondergewaardeerde opleiding

Verpleegkundigen intensieve zorg zijn hooggekwalificeerd personeel – 80 % heeft een beroepstitel – met een hoog niveau van verantwoordelijkheid. De verpleegkundigen voelen zich op hun beurt niet voldoende gewaardeerd voor hun expertise: 75 % zegt ontevreden te zijn over zijn salaris (vooral sinds de hervorming in 2018).

De pandemie leerde ons dat verpleegkundigen intensieve zorg moeilijk te vervangen zijn. Toch voerden ze ook niet-verpleegkundige taken uit. Zo gaf 99,6 % van de respondenten aan administratieve taken te verrichten, 89,4 % bestelde geneesmiddelen en vulde de voorraad aan, en 80,9 % maakte kamers en apparatuur schoon. De oplossing volgens het KCE is om ondersteunend personeel in te schakelen. Niet om verpleegkundigen te vervangen, maar om de teams te versterken en de beschikbare deskundigheid te optimaliseren.

Aanbevelingen en positieve noot

Het KCE dringt aan op een algemeen plan om de attractiviteit van het werken als verpleegkundige in het algemeen, en op de intensieve zorg-afdelingen in het bijzonder, te verhogen. Dit plan moet een betere erkenning, een passende verloning, een opwaardering van de opleiding en personeelsbezetting overeenkomstig de internationale normen omvatten. Er is ook nood aan acties die de kwaliteit van de werkomgeving in de ziekenhuizen verbeteren. Met de oprichting van het Zorgpersoneelsfonds werd een belangrijke eerste stap gezet naar extra investeringen in verpleegkundig en zorgpersoneel.

Bron: Van den Heede Koen, Bouckaert Nicolas, Detollenaere Jens, Kohn Laurence, Maertens de Noordhout Charline, Vanhooreweghe Julie, Bruyneel Arnaud, Sermeus Walter. Verpleegkundige bestaffing op Belgische intensieve zorgen afdelingen: impact van twee jaar COVID-19 pandemie. Health Services Research (HSR). Brussel. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2022. KCE Reports 353A. D/2022/10.273/22.

Als verpleegkundige word je soms geconfronteerd met onverwachte of schokkende ontboezemingen door kinderen. Wanneer kinderen vertellen over mishandeling of misbruik kom je als hulpverlener in een complexe en uitdagende situatie terecht. Kinderpsychotherapeut Stefaan Boel stelt dat het op zo’n moment vooral belangrijk is om te luisteren en naast het kind te blijven staan, niet weg te lopen.

“Naar schatting maken jaarlijks, volgens extrapolatie van de cijfers uit Nederland, 80.000 kinderen in België een vorm van mishandeling mee, maar we zijn slechts op de hoogte van circa 8.000 gevallen. Dat is het topje van de ijsberg.” Aan het woord is kinderpsychotherapeut Stefaan Boel. Hij doet onderzoek naar kindermishandeling, kindonthullingen en de samenhang met lichamelijke klachten.

Wat is kindermishandeling?

Binnen de hulpverleningssector wordt de definitie van kindermishandeling gehanteerd zoals bepaald door het Internationale Verdrag inzake de Rechten van het Kind (artikel 19 IVRK) van de Verenigde Naties (20 november 1989). In België heeft dit verdrag ook een wettelijke kracht. Kindermishandeling wordt er als volgt omschreven: “Alle vormen van lichamelijk of geestelijk geweld, letsel of misbruik, lichamelijke of geestelijke verwaarlozing of nalatige behandeling, mishandeling of exploitatie, met inbegrip van seksueel misbruik.”

De gevolgen van kindermishandeling brengen de ontwikkeling van het kind ernstig in gevaar. Er zijn gevolgen op psychisch en fysiek vlak en ook het gedrag kan beïnvloed worden. “De gevolgen zijn uiteenlopend en ernstig”, vertelt psychotherapeut Stefaan Boel. “Kinderen vallen uit op school en lopen soms blijvende beperkingen of immuniteitsproblemen op. Bovendien hebben ze een verhoogd risico op depressie. Ondanks alles wat mishandelde kinderen meemaken, zien we dat de kans groot is dat deze mensen gelijkaardig gedrag stellen in de toekomst. Daarom is het belangrijk om kinderen goed op te vangen, de cirkel te doorbreken en volgende generaties te beschermen.”

Het belang van vroegtijdige onthullingen

In de wetenschappelijke literatuur ziet men de consensus dat vele kinderen wachten met hun onthullingen tot ze volwassen zijn. Er zijn verschillende redenen waarom een mishandeld kind niets zou vertellen: angst voor de gevolgen voor zichzelf en de familie, dreigementen geuit door de dader, de idee verantwoordelijk te zijn voor het misbruik en de angst om niet geloofd te worden. Om die uiteenlopende redenen komt uitstel vaak voor. “Daarom noemen we onthullingen tijdens de kindertijd vroegtijdige onthullingen”, vertelt Stefaan Boel. “Dat zijn onthullingen op het moment dat de mishandeling gebeurt. Die zijn van onschatbaar belang. Vele studies tonen aan dat het niet onthullen van ernstige feiten of daarmee wachten meer psychisch leed veroorzaakt, zoals PTSS, depressie en paranoia.”

Aanwijzingen uit de brede context

Elke mens communiceert met zijn omgeving. Kinderen onthullen op verschillende manieren: van directe verbale bekentenissen tot subtiele en indirecte gedragingen. Op de spoeddienst wordt een kind niet enkel onderzocht op lichamelijke letsels maar wordt ook de non-verbale taal van het kind geobserveerd. “Soms kan je al snel zien dat iets niet pluis is”, zegt Stefaan. “Een kind dat binnensluipt langs de muur, plots weinig zegt, ongepast gedrag vertoont zoals gezichten trekken, explosief of agressief reageert, …” Kinderen geven heel wat signalen, sommige al duidelijker dan andere. “Op een dag maakte een jonge patiënte, slachtoffer van kindermishandeling door de vader tegen de achtergrond van een vechtscheiding, een tekening die boekdelen sprak. De situatie is niet vaak zo duidelijk. In veel gevallen zijn de hints heel wat subtieler, en dus moeilijker op te volgen.” Analyse van de wijze waarop kinderen spelen, tekenen en schrijven over gebeurtenissen kan inzicht in de mishandeling verschaffen.

Aanhoudende lichamelijke klachten

Fysieke omstandigheden zoals snel vermageren en onverklaarbare lichamelijke klachten zijn tekenen aan de wand. “Een kind dat klaagt over buikpijn of hoofdpijn waar artsen of andere zorgverleners geen verklaring voor vinden: dat moet de alarmbellen doen afgaan” stelt Stefaan. In het kader van zijn onderzoek aan de UGent verspreidde Stefaan een survey onder psychotherapeuten in de eerste lijn. Die zien een samenhang tussen aanhoudende lichamelijke klachten (ALK) (zogenaamde psychosomatische klachten) en ernstige levenssituaties. “Uit een andere klinische studie blijkt dat als iemand een onthulling doet, de kans 40 procent is dat die ook ALK ervaarde. ALK zijn een functioneel signaal dat het niet goed gaat met een kind. Meer onderzoek, naast het medische en psychische ook de impact van de context, moet dit absoluut verder uitdiepen”, vindt Stefaan.

Verpleegkundigen kunnen het verschil maken

Verpleegkundigen zijn cruciaal in het opmerken van kindermishandeling, volgens Stefaan Boel. “Als verpleegkundige sta je in de eerste lijn, heb je zicht op de algehele toestand van het kind en heb je de kans om een vertrouwensband op te bouwen. Een kind dat iets gevoeligs onthult, geeft blijk van een groot vertrouwen tegenover jou als zorgverlener. Koester die vertrouwensband en grijp het momentum. Als het momentum voorbij is, lopen we het risico dat het kind dichtklapt.”

Het is niet vanzelfsprekend om te reageren op een aangrijpende onthulling. “Mensen die onthullen verwachten geen pasklare antwoorden, wel veiligheid”, verzekert Stefaan. “Kinderen die zich openstellen tegenover hulpverleners, zijn vooral blij wanneer er naar hen geluisterd wordt, wanneer ze geloofd worden en tijd en ruimte krijgen om te spreken.” Pas later volgt het verstrekken van bruikbare informatie over kindermishandeling en de eventuele doorverwijzing naar therapie. “Het onthullen zelf is al heel heilzaam. Die kans moeten ze dus krijgen: laat het kind uitpraten, loop niet weg van de problematiek.”

Meer info over het onderwerp? Lees het boek ‘Kindermishandeling: spontane onthullingen bij hulpverleners’.

In het ziekenhuis komen patiënten soms met aangrijpende verhalen. Als verpleegkundige weet je niet altijd wat je kan betekenen voor deze slachtoffers van schokkende of traumatische gebeurtenissen. Hoe reageer je het best? Wanneer moet je iemand inschakelen en wie contacteer je hiervoor? En ook, wat is de weerslag op jezelf? Bij moeilijke interventies kan namelijk de emotionele impact op jezelf zwaar zijn.

Een schokkende gebeurtenis is een onverwachts en plots incident dat het slachtoffer een gevoel van machteloosheid geeft, met een acute ontwrichting van het dagelijkse leven tot gevolg. Traumatische gebeurtenissen gaan gepaard met doodsangst tijdens het voorval en intense emoties achteraf. Een overval, een inbraak, een verkrachting, een verkeersongeval, … Wanneer slachtoffers in het ziekenhuis aankomen, is het belangrijk om hun een veilig gevoel terug te geven, zowel fysiek als mentaal. “Bekijk samen met het slachtoffer wat nodig is”, zegt Monique Sourbron, vrijwilligerscoördinator en teamlid Gezin, dader- en slachtofferschap bij CAW De Kempen. “Misschien is dat de politie inschakelen, misschien zijn kleine ingrepen voldoende. Vraag of de patiënt liever het licht aan of uit heeft, de deur open of toe, of dichter bij de verpleegpost wil liggen. Neem ook deze kleine zaken serieus, want voor iemand die een schokkende gebeurtenis meemaakte, kunnen ze een wereld van verschil maken.”

Normale reacties

Als hulpverlener is het belangrijk om te weten hoe lang geleden de schokkende gebeurtenis voorkwam. Vlak erna kan het zijn dat het slachtoffer nog in shock is. Pas na enkele dagen komt het verwerkingsproces op gang, wat uiteindelijk uitmondt in voltooiing. “Het is onmogelijk om te voorspellen hoe iemand zich zal gedragen na een aangrijpend voorval. Dat is heel persoonlijk en hangt van veel factoren af”, zegt Monique. “Iemand kan heel rustig zijn of net helemaal overstuur. Tijdens de shockfase is het ook mogelijk dat de adrenaline nog heel hoog is, waardoor een patiënt weinig tot niet slaapt of eet. Het is begrijpelijk dat je je daar als verpleegkundige zorgen over maakt, maar eigenlijk zijn dit stuk voor stuk normale reacties op een abnormale situatie.” Tijdens het verwerkingsproces schommelen slachtoffers tussen ontkennen en herbeleven. Die gemoedsschommelingen worden minder extreem naarmate de tijd vordert, maar verwerking verloopt dus niet lineair. “We spreken pas van een trauma wanneer de verwerking van een schokkend of traumatisch incident vastloopt.”

Eerlijke en open communicatie

Een slachtoffer van een schokkende gebeurtenis is uit de dagelijkse routine gerukt. Door duidelijk te communiceren kan je als verpleegkundige een stukje de controle teruggeven en zo bijdragen aan een gevoel van veiligheid. Monique geeft een voorbeeld: “Als een patiënt verplaatst wordt naar een andere afdeling, vertel dan wat er gaat gebeuren en waarom. Onderneem ook geen acties, zoals de politie of slachtofferhulp bellen, zonder te overleggen met de patiënt. Mensen in shock ondervinden bovendien vaak moeilijkheden met informatie verwerken. Zo kan het gebeuren dat een patiënt je wel vijf keer dezelfde vraag stelt. Blijf geduldig en herhaal alles rustig of schrijf het desnoods op.”

Sommige patiënten willen niet praten over wat er gebeurd is. “Vraag daar ook niet naar, want dat kan opnieuw traumatiserend werken”, zegt Monique. “Vraag wel hoe het met hen gaat en maak duidelijk dat je openstaat om te luisteren. Tonen dat je ruimte maakt voor de behoeftes van de patiënt, is het belangrijkste dat je kan doen.” In het omgekeerde geval wil Monique benadrukken dat je je eigen grenzen goed moet bewaken. “Als iemand honderduit vertelt, hoef je geen uren te blijven luisteren. Dat helpt hun verwerkingsproces niet vooruit en het weegt op jou. Durf te zeggen dat je even verder moet met je ronde, maar stel bijvoorbeeld voor om later terug te komen of om een collega of ander contactpersoon te sturen.”

Het CAW helpt

Verpleegkundigen zijn meer dan welkom bij de dienst Slachtofferhulp in het CAW, benadrukt Monique. Wanneer verpleegkundigen twijfelen over wat ze voor een slachtoffer kunnen betekenen, neemt de dienst Slachtofferhulp een coachende rol op. “Hulpverleners zijn echte doeners, maar soms is het oké om geen pasklaar antwoord te hebben. Het CAW Slachtofferhulp denkt dan met je mee.” Daarnaast is het altijd mogelijk dat verpleegkundigen zelf slachtoffer worden, door een persoonlijke of professionele situatie. “Denk bijvoorbeeld aan een agressie-incident door een patiënt naar een hulpverlener toe. “Als tip geven wij steeds mee om duidelijke afspraken te maken binnen het team. Bestaan er bepaalde protocollen op de afdeling die helpen bij bijvoorbeeld omgaan met een agressie-incident, op het ogenblik zelf of nadien? Informeer je bij je leidinggevende en stap ook zeker naar hen als je iets meemaakt. Krop je gevoelens niet op, maar spreek erover met collega’s, een vertrouwenspersoon of de medewerkers van Slachtofferhulp.”

Voor meer info, surf naar www.caw.be of neem een kijkje op www.slachtofferzorg.be.
Je kan de dienst Slachtofferhulp bij het CAW gratis bellen op 0800 13 500.