Cochrane corner

Wanneer een oncologische diagnose pas in een later stadium wordt vastgesteld of een kanker evolueert naar een meer gevorderd stadium ondanks de therapie, kunnen patiënten kiezen voor een behandeling die meestal de nodige nevenwerkingen met zich meebrengt óf voor palliatieve zorg. Deze benadering, die ook wel ‘vroegtijdige palliatieve zorg’ wordt genoemd, begint vanaf het moment dat de patiënt wordt gediagnosticeerd met een gevorderde kanker. Vroegtijdige palliatieve zorg wordt bij deze groep patiënten meestal gecombineerd met chemotherapie of radiotherapie. Het kan verstrekt of begeleid worden door de behandelend oncoloog of gespecialiseerde teams. Het houdt empathische communicatie in omtrent de prognose en tevens vroegtijdige zorgplanning en symptoomassessment en -controle.

Onduidelijk is of patiënten erbij gebaat zijn om die palliatieve zorg in een vroeger stadium, tijdens of kort na de diagnose van gevorderde kanker, te krijgen. Dat was het onderwerp van deze Cochrane review.⁵

Er werd gezocht naar klinische studies over vroegtijdige palliatieve zorg bij volwassenen met een gevorderde oncologische diagnose. Zeven studies werden geïncludeerd met 1614 patiënten, 20 studies waren nog lopende. In de meeste studies was de populatie gemiddeld ouder dan 65 jaar. Ze hadden verschillende type tumoren en kregen een behandeling in gespecialiseerde centra in Noord-Amerika. De meeste studies vergeleken vroegtijdige palliatieve zorg met de standaard oncologische zorg die voorhanden was.

Patiënten met vroegtijdige palliatieve zorg rapporteerden een iets betere levenskwaliteit dan diegenen met een standaardbehandeling. Ook hadden ze iets minder symptomen, zoals pijn of vermoeidheid. Er werd geen verschil gevonden op overleving en depressie. Eén studie rapporteerde over de groep met vroegtijdige palliatieve zorg nevenwerkingen zoals meer pijn en een verminderde eetlust. De andere zes studies publiceerden geen informatie over nevenwerkingen en na navraag bij de onderzoekers van de studies bleek dat er geen nevenwerkingen waren geobserveerd.

Opmerking

De kwaliteit van bewijs voor het effect op levenskwaliteit en intensiteit van symptomen was laag. Het bewijs was zeer laag voor het effect op overleving en depressie. Dat kwam onder meer door problemen met het uitvoeren van studies, verschillen tussen studies en het kleine aantal studies.

Vroegtijdige palliatieve zorg kan de levenskwaliteit verbeteren en de symptomenlast verminderen. Er is waarschijnlijk geen effect van vroegtijdige palliatieve zorg op overleving en depressie. Het effect was minimaal, maar kan wel belangrijk zijn voor deze specifieke populatie met een beperkte prognose. Op dit moment lopen er twintig studies. Deze kunnen een duidelijker beeld geven over de effecten van vroegtijdige palliatieve zorg.

Op dit moment is er geen doorslaggevend bewijs dat vroegtijdige palliatieve zorg een grote verbetering brengt in het huidige standaardtraject van de oncologische patiënt met een gevorderde oncologische diagnose.

Raadpleeg de volledige tekst van deze Cochrane review via de Cebam Digital Library for Health, www.cebam.be/nl/cdlh.

1. Nursing Research Factory (NRF)
2. Cochrane Belgium, Cebam (Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine)
3. Karel De Grote Hogeschool (KdG)
4. Belgian Interuniversity Collaboration for Evidence based Practice, a Joanna Briggs center of excellence (BICEP)
5. Huan MW, Estel S, Rücker G, et al. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD011129.
   DOI: 10.1002/14651858.CD011129.pub2

Neuropathische pijn ontstaat door beschadiging van het zenuwstelsel en wordt meestal geclassificeerd op basis van de oorzaak van de zenuwbeschadiging. Mogelijke oorzaken zijn diabetes, amputatie of gordelroos. Ook kan neuropathische pijn ontstaan na een operatie of beroerte. Soms is de oorzaak onbekend. Neuropathische pijn veroorzaakt vaak een beperking in functioneren, een verminderde levenskwaliteit en problemen op vlak van werk, gecombineerd met verhoogde gezondheidskosten. Neuropathische pijn wordt vaak behandeld met verschillende soorten analgetica. Ook antidepressiva of anti-epileptische medicatie kunnen effectief zijn in de behandeling van neuropathische pijn. Eén van deze producten is gabapentine, een anti-epilepticum.

Deze Cochrane review6 ging na welke patiënten een substantiële (minstens 50%) of middelmatige (minstens 30%) pijnverlichting ervaarden na behandeling met gabapentine. Er werd gezocht naar klinische studies waarin gabapentine werd gebruikt als behandeling van neuropathische pijn bij volwassenen. Sinds de vorige versie van deze review in 2014 werden gegevens geüpdatet tot januari 2017. Er werden 37 studies gevonden die voldeden aan de vooropgestelde inclusiecriteria, waardoor 5914 participanten gerandomiseerd werden toegewezen aan een behandeling met gabapentine, placebo of een ander product. De geïncludeerde studies omvatten een behandelingsperiode tussen de 4 en 12 weken. De dagdosis gabapentine varieerde tussen de 1800 en 3600mg.

De resultaten handelden meestal over pijn na gordelroos of pijn door zenuwbeschadiging ten gevolge van diabetes. Bij neuropathische pijn door gordelroos werd een substantiële pijnverlichting vastgesteld bij 330 per 1000 participanten behandeld met gabapentine, ten opzichte van 190 per 1000 behandeld met een placebo. Bij pijnklachten ten gevolge van diabetes was sprake van substantiële pijnreducering bij 380 per 1000 participanten na behandeling met gabapentine, ten opzichte van 210 per 1000 participanten na behandeling met placebo. Bij andere oorzaken van neuropathische pijn werd geen duidelijk effect vastgesteld.

Gabapentine veroorzaakte bijwerkingen bij 630 per 1000 participanten ten opzichte van 490 per 1000 participanten bij placebo. Duizeligheid, slaperigheid en vochtretentie waren bijwerkingen die één op 10 personen vertoonden.

De weerhouden en gebruikte evidentie werd beoordeeld aan de hand van de GRADE-criteria. De kwaliteit van bewijs voor de meeste uitkomsten was middelmatig. Dit betekent dat de resultaten van deze review een goede indicatie geven van mogelijke effecten en neveneffecten.

Gabapentine met een dagdosis variërend tussen 1800 en 3600mg lijkt effectief een substantiële pijnverlichting te bewerkstelligen bij neuropathische pijn bij volwassenen. Wel lijkt gabapentine een verhoogd risico op bijwerkingen te geven.

Gabapentine lijkt effectief, maar het is onmogelijk op voorhand in te schatten bij welke personen dit het geval zal zijn. Een korte testbehandeling is de beste manier om dit te achterhalen. Het mogelijks halveren van de pijnintensiteit bij neuropathische pijn wordt geassocieerd met belangrijke gezondheidsvoordelen, zoals verbeterde slaap, minder vermoeidheid, minder depressie en een verbeterde levenskwaliteit.

1. Multiversum Geestelijke Gezondheidszorg, Boechout
2. Nursing Research Factory, Antwerpen
3. Karel De Grote Hogeschool, Antwerpen
4. Belgian Center of Evidence Based Medicine (CEBAM)
5. Belgian Interuniversity Collaboration for Evidence-based Practice: a Joanna Briggs Center of Excellence (BICEP)
6. Wiff en PJ, Derry S, Bell RF, et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD007938. DOI:
   10.1002/14651858.CD007938.pub4.

Heparine is een antistollingsmiddel dat vaak subcutaan wordt geïnjecteerd. Dit kan leiden tot complicaties, zoals hematomen en pijn ter hoogte van de injectieplaats. Injectiesnelheid is hier mogelijk van invloed op. Onderzoeksresultaten zijn echter niet eensluidend en sluitend, vandaar deze update van een systematische review uit 2009.

Deze Cochrane review3 ging na in welke mate de snelheid van subcutane injectie van low molecular weight heparin (LMWH) in de buikwand

invloed heeft op lokale pijnintensiteit en het optreden van hematomen bij ziekenhuispatiënten. Een uitgebreide zoektocht (maart 2017) in the Specialised Register, the Cochrane Register of Controlled Trials, Iranmedex, the Scientific Information Database en Google Scholar, aangevuld met ongepubliceerde studies, leidde tot inclusie van 4 RCT’s met een totaal van 459 patiënten. Eén studie vermeldde het volume van de injectie (0,4 ml). De snelheid van injectie was 10 of 30 seconden in alle geïncludeerde studies.

Drie studies rapporteerden pijn na elke injectie op verschillende tijdstippen. In twee studies werd deze onmiddellijk na elke injectie beoordeeld. Meta-analyse bij 140 deelnemers toonde geen duidelijk verschil aan in lokale pijnintensiteit onmiddellijk na een langzame versus een snelle injectie. Meta-analyse van twee studies met

59 deelnemers toonde echter aan dat 48 uur na de injectie met heparine, langzame injectie geassocieerd was met minder pijn in vergelijking met snelle injectie. Na een langzame injectie scoorden deelnemers gemiddeld 1,68 punten lager op een VAS-pijnscore van 0 tot 10. Eén onderzoek (40 deelnemers) rapporteerde pijnintensiteit op 60 en 72 uur na injectie en vond geen duidelijk verschil tussen langzame en snelle injectie.

Alle vier de geïncludeerde onderzoeken beoordeelden de bloeduitstorting 48 uur na elke injectie. Meta-analyse bij 459 deelnemers toonde geen verschil in grootte van de blauwe plek na langzame versus snelle injectie. Geen van de geïncludeerde studies beschreef hoe vaak er hematomen optraden.

Het niveau van bewijs is laag, omwille van onnauwkeurigheid (klein aantal patiënten per studie) en inconsistentie (tegenstrijdige resultaten). Ook het gegeven dat de patiënten wisten of ze een snelle of langzame injectie kregen, kan de resultaten hebben beïnvloed.

In deze Cochrane review werd onvoldoende bewijs gevonden voor een verband tussen injectiesnelheid van subcutane LMWH en onmiddellijke pijngewaarwording. Langzame injectie kan de pijnintensiteit na 48 uur ter hoogte van de injectieplaats verminderen. Er lijkt geen verschil te zijn in de grootte van de bloeduitstorting.

Deze resultaten geven geen eensluidend advies over de beste injectiesnelheid. De voorkeur van de patiënt kan bij deze keuze doorslaggevend zijn.

1. Belgian Center of Evidence Based Medicine (CEBAM)
2. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)
3. Mohammady M, Janani L, Akbari Sari A. (2017) Slow versus fast subcutaneous  heparin injections for prevention of bruising and site pain intensity. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 11. Art. No.:
   CD008077.

Context

Resultaten

Opmerking

Conclusie

Noten

Context

Resultaten

Opmerking

Conclusie

Implicaties praktijk

Noten

Nursing april 2019

tekst Marleen Corremans1234, Trudy Bekkering34

Veel kankerpatiënten hebben last van misselijkheid en braken. Dit overkomt hen voor, tijdens of na hun behandeling met chemo- of radiotherapie, tot zelfs in de palliatieve fase. Recent onderzoek heeft zich geconcentreerd op de preventie en behandeling van misselijkheid en braken door chemotherapie. Olanzapine is een antipsychoticum dat ook wordt gebruikt als anti-emeticum.

Deze review5 bekijkt het effect en de veiligheid van olanzapine in de preventie van misselijkheid en braken bij volwassen kankerpatiënten. Volgens de Cochrane methodologie werden veertien randomised controlled trials samen onderzocht. Deze onderzoeken bevatten 1917 patiënten met 24 verschillende soorten kanker. De olanzapine werd oraal toegediend. Twaalf studies bekeken de behandeling met enkel chemotherapie. De chemotherapie werd dan onderverdeeld in hoog, gematigd en weinig braken-inducerende (emetogene) chemotherapie. Olanzapine werd alleen gegeven bij hoog en gematigd braken-inducerende chemotherapie. Eén studie betrof een behandeling met radiochemotherapie en een andere ging over een strikt palliatieve setting. Negen van de veertien studies bekeken het gebruik van olanzapine tegenover een placebo of geen behandeling. De andere studies vergeleken het gebruik van olanzapine met een ander anti-emeticum.

Patiënten die olanzapine kregen hadden tweemaal zoveel kans om niet misselijk te zijn of te braken tijdens chemotherapie (van 25% naar 50% kans), in vergelijking met geen behandeling of met een placebo. Het risico op neveneffecten verschilde niet duidelijk, maar patiënten hebben meer kans op slapeloosheid en vermoeidheid (van 5 tot 13%). Vier studies vergeleken olanzapine met elk een ander anti-emeticum. In drie hiervan hadden patiënten met olanzapine minder kans op misselijkheid en braken dan patiënten met het vergelijkingsproduct.

De kwaliteit van het bewijs in deze review werd beoordeeld met het GRADEinstrument. De kwaliteit van het bewijs voor de vraag of olanzapine effectief is in de preventie en behandeling van misselijkheid en braken bij chemotherapie is middelmatig. Dat betekent dat de resultaten van deze review een goede indicatie geven van mogelijke effecten. De kwaliteit van bewijs voor het effect van olanzapine op neveneffecten én vergeleken met andere producten is laag.

Het toevoegen van olanzapine aan de standaard chemotherapiebehandeling lijkt misselijkheid en braken te verminderen bij kankerpatiënten. Het effect op belangrijke neveneffecten is onduidelijk, maar slapeloosheid en vermoeidheid lijken in sommige gevallen toe te nemen. Het is niet duidelijk of een dagdosis van 5 of 10 mg gehanteerd moet worden. Ook is er onvoldoende bewijs om te concluderen of olanzapine beter, slechter of even effectief is als andere producten.

Olanzapine lijkt effectief, maar het is niet duidelijk welke dosis hierbij gehanteerd moet worden. Of het bij een individuele patiënt slapeloosheid en vermoeidheid doet toenemen, wordt best opgevolgd. Het aangetoonde effect betreft enkel de oraal toegediende vorm.

1. www.nursingresearchfactory.com
2. Karel De Grote Hogeschool
3. Belgian Center of Evidence Based Medicine (CEBAM)
4. Belgian Interuniversity Collaboration for Evidence-based Practice: a Joanna Briggs Center of Excellence (BICEP)
5. Sutherland A, Naessens K, Plugge E, et al. Olanzapine for the prevention and treatment of cancer-related nausea and vomiting in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 9. Art. No.: CD012555. DOI: 10.1002/14651858.CD012555.pub2.

Het gebruik van decubitusrisicobeoordelingsinstrumenten of -schalen is een onderdeel van het identificatieproces van mensen met verhoogd risico op het ontwikkelen van decubitus. Verschillende internationale decubituspreventierichtlijnen bevelen deze instrumenten aan, maar het is niet bekend of deze effect hebben op patiëntenuitkomsten.

Deze Cochrane-review3 bekeek studies die het effect van deze instrumenten op het aantal nieuwe decubituswonden evalueerden, onafhankelijk van de zorgsetting. De focus van de review was het aantal decubituswonden bij patiënten na het wel of niet toepassen van de eerdergenoemde schalen. Of een instrument een goede voorspellende waarde heeft, is hier niet onderzocht.

Deze Cochrane-review omvat 2 randomized controlled trails (RCT’s), met 1487 deelnemers. Beide studies werden uitgevoerd in acute ziekenhuizen. Deelnemers in de eerste studie hadden een Braden-score van 18 of minder, wat een mogelijk verhoogd risico op decubitus inhoudt. De tweede studie onderzocht alle patiënten met een verwachte opnameduur van 3 dagen binnen 24 uur na opname.

Beide studies vergeleken drie manieren om het decubitusrisico te evalueren. De eerste studie vergeleek over een periode van 8 weken (1) de Braden-score plus een training, (2) een klinische beoordeling plus een training en (3) enkel een klinische beoordeling. De tweede studie vergeleek over een periode van 4 weken (1) de Waterlow-score, (2) een klinische beoordeling en (3) de Ramstadius-score.

Op basis van de eerste studie is er geen overtuigend bewijs dat de Braden-score plus een training, vergeleken met een klinische beoordeling plus een training of alleen een klinisch oordeel invloed had op het aantal nieuwe decubituswonden.

Het gebruik van het Waterlowinstrument toonde weinig of geen effect op het aantal nieuwe decubituswonden of op de ernst ervan, vergeleken met een klinisch oordeel, of vergeleken met het Ramstadius-instrument. Het gebruik van het Ramstadius-instrument had eveneens weinig of geen effect op het aantal nieuwe decubituswonden of de ernst ervan vergeleken met een klinisch oordeel.

De kwaliteit van het bewijs is van lage en zeer lage kwaliteit vanwege problemen in de studieopzet (gebrek aan blindering, niet iedereen maakte de studie af) en vanwege onverklaarbare variatie in resultaten.

Op basis van deze gegevens is het onzeker of risicobeoordeling met de Braden-tool enig verschil maakt voor de incidentie van decubitus, vergeleken met klinisch beoordeling plus training of enkel klinisch beoordeling. Risicobeoordeling met het Waterlow-instrument of het Ramstadius-instrument toonde eveneens weinig of geen verschil in de incidentie of de ernst van de decubitus in vergelijking met enkel klinische beoordeling. Het lage niveau van het beschikbare bewijs maakt dit niet betrouwbaar genoeg om te suggereren dat het gebruik van gestructureerde risicobeoordelingsinstrumenten voor decubitus de incidentie of ernst van decubituswonden vermindert.

Op dit moment kunnen verpleegkundigen het risico op decubitus via een klinisch oordeel inschatten, omdat de resultaten ervan even goed zijn als die van bestaande risicobeoordelingsinstrumenten.

1. Belgium Cochrane, Belgian Center of Evidence Based Medicine (Cebam)
2. Belgian Healthcare Knowledge Center (KCE); Belgian Center of Evidence Based Medicine (Cebam)
3. Moore ZEH, Patton D. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD006471. DOI: 10.1002/14651858.CD006471.pub4.

Als verpleegkundigen taken op zich nemen die artsen doorgaans uitvoeren, kan dit helpen om het tekort aan artsen, de werkdruk en personeelskosten van artsen te verminderen. Een eerdere Cochrane Review suggereerde dat verpleegkundige uitvoering van ‘artsentaken’ waarschijnlijk leidt tot vergelijkbare zorguitkomsten.3 De review die we in dit artikel bespreken betreft kwalitatieve studies, waarin men de meningen en ervaringen van patiënten, verpleegkundigen en artsen naging. Doel was het oplijsten van beïnvloedende factoren voor de implementatie van deze taakverschuivingen in de eerste lijn.

Deze Cochrane Review4 omvat 66 studies over verpleegkundige uitvoering van artsentaken en uitbreiding van verpleegkundige taken in de eerste lijn. De hieronder beschreven factoren zijn gebaseerd op matig of sterk wetenschappelijk bewijs.

Veel studies rapporteerden een kennistekort bij patiënten over de verpleegkundige rollen en taken, en wie de zorg aanstuurt. Patiënten gaven de voorkeur aan artsen bij meer ‘medische’ taken, maar accepteerden verpleegkundigen voor preventieve zorg en follow-up. Ze vonden verpleegkundigen makkelijker toegankelijk dan artsen.

Verpleegkundigen toonden vertrouwen om een breed scala aan taken op te nemen, maar gaven de voorkeur aan gezondheidspromotie en preventie. Ze vonden goede relaties met en vertrouwen en acceptatie door artsen belangrijk voor het vormgeven van hun rollen. Verpleegkundigen die alleen werken, vonden de communicatie met artsen soms moeilijk. Ook gaven verpleegkundigen aan dat ze meer en betere training wilden bij het opnemen van nieuwe taken gezien dit hun vaardigheden, werkplezier en motivatie zou vergroten en hen onafhankelijker zou maken. Betere arbeidsomstandigheden en financiële prikkels waren ook motiverend om nieuwe taken op te nemen.

Artsen waardeerden de samenwerking met verpleegkundigen wanneer dit hun eigen werklast verminderde. Ze verkozen dat verpleegkundigen alleen ‘niet-medische’ taken zouden uitvoeren.

Artsen en verpleegkundigen zagen deze taakverschuiving en samenwerking als een manier om de kwaliteit, continuïteit en toegang tot zorg te verbeteren. Beide groepen wezen op het belang van toegang tot middelen, zoals voldoende personeel, uitrusting en benodigdheden, goede verwijzingssystemen, ervaren leiderschap, duidelijke rollen en adequate training en supervisie, maar ervoeren vaak problemen met deze aspecten. Ze wezen ook op de uitgebreide administratieve verplichtingen voor deze taakverschuivingen.

Patiënten, artsen en verpleegkundigen kunnen bepaalde taakverschuivingen van arts naar verpleegkundige accepteren. Verpleegkundigen die extra taken opnemen, wensen respect en goede samenwerking, evenals de juiste middelen, goede verwijzingssystemen, ervaren leiderschap, duidelijke rollen, adequate financiële prikkels, training en supervisie.

Taakverschuiving in de eerstelijn is complex. Voor een optimaal effect is een zorgvuldige planning, implementatie en doorlopende supervisie nodig, met aandacht voor de factoren hierboven beschreven.

Noten