Wetenschap

Ellen Van den Broucke (25)

Afgestudeerd: september 2017, Odisee Brussel, bachelor verpleegkunde

Werkt: op de afdeling cardiologie van UZ Brussel

Geleerd van de proef: ‘Tijdens mijn stages kwam ik gestreste patiënten tegen. Helaas houden veel mensen dit voor zichzelf en vragen geen hulp, wat jammer is. Ik wilde uitzoeken hoe zij op een niet-medicamenteuze manier rustiger zouden kunnen worden. De buikademhaling als stressreductie bleek voor zowel artsen, verpleegkundigen als patiënten te werken. Ik pas de techniek ook bij mezelf toe als ik een stresserende dag achter de rug heb. Het helpt om tot rust te komen en alles te relativeren. Patiënten raad ik de methode aan. Ook probeer ik het taboe rond stress te verbreken.’

Uit de literatuur blijkt dat diabetespatiënten last hebben van langdurige chronische stress, onder meer door diabetesgerelateerde chronische wonden. Maar ook de financiële lasten die de verzorging van de wonden met zich meebrengt, en het inkomensverlies door langdurige werkonbekwaamheid leveren stress op. Deze stress blijkt nefast voor de wondheling. In de praktijk is er nood aan stressreducerende interventies. Dit onderzoek ging na of buikademhaling2 daarvoor kan worden ingezet.1

De proef bestond uit een literatuurstudie naar stress en de invloed hiervan op de wondheling. Ook deden we een vergelijkende literatuurstudie naar stressreducerende interventies. Vervolgens werd op een endocrinologische afdeling gedurende vier weken met de Perceived Stress Scale 14 (PSS 14) nagegaan hoeveel diabetespatiënten chronische stress ondervonden. 24 van de 32 patiënten die hoge stress (>20 op de PSS14) rapporteerden, kregen de buikademhaling aangeleerd als stressreducerende interventie. nursing | april 2018

Er is nood aan een methode die de chronische psychologische stress bij diabetespatiënten kan meten en kan verlagen met een stressreducerende interventie. De Perceived Stress Scale (PSS14) bleek hiervoor bruikbaar. Veel stressreducerende interventies zoals mindfulness, meditatie, of yoga vroegen tijd en ervaring, maar buikademhaling niet. Het is makkelijk aan te leren en heeft een positieve invloed op de wondheling en stressreductie, zo bleek uit literatuurstudie.1 De buikademhaling aanleren met behulp van een flowchart met uitleg en verpleegkundige ondersteuning, bleek goed te werken. Van de 32 diabetespatiënten gaven er 24 aan effectief minder stress te ondervinden sinds het toepassen van de buikademhaling. Of de wondheling sneller ging is niet onderzocht.

Verder onderzoek wordt aangeraden. Want de interventiestudie besloeg slechts vier weken, waardoor niet kon worden nagegaan of de wondheling effectief verbeterde na het reduceren van stress bij de diabetespatiënt. Verder blijft de vraag onbeantwoord of chronische stress de wondheling vertraagt of dat vertraagde wondheling chronische stress veroorzaakt.

1. Van den Broucke E. Promotors: Maes K, Leys J. De invloed van psychologische stress op de wondheling bij chronische diabetische wonden. Bachelorproef opleiding verpleegkunde, Odisee Brussel 2016-2017.
2. Lig op de rug, handen op de buik, adem drie tellen in, de buik vult zich als een ballon, houd de adem een tel vast, adem vijf tellen uit.

Door absence-epilepsie lijkt het of kinderen niet luisteren. Dat maakt dat zij en hun ouders vaak niet begrepen worden door hun omgeving. De opzet van onze bachelorproef1 was om studenten uit verschillende disciplines samen aan het werk te zetten om vraagstukken uit de zorgsector op te lossen. Vier studenten verpleegkunde en drie elektronica-ict deden op vraag van Epihunter, een start-up bedrijf uit Hasselt, een vooronderzoek naar een technologische innovatie voor kinderen met epilepsie. Dat het om een innoverend thema gaat, werd bevestigd door het winnen van de allereerste Moving Minds Award van de UCLL.

Gezinnen met kinderen met absenceepilepsie is gevraagd naar de problemen zij ondervinden en waarin ze ondersteuning zoeken. Een oplossing werd gevonden in assistieve technologie in de vorm van de Epihunter2: het kind draagt een headset die hersensignalen meet waarmee epileptische aanvallen gedetecteerd kunnen worden. Dit levert ouders en neuroloog objectieve meetinformatie op over bijvoorbeeld het aantal en de duur van de aanvallen. Ouders en leerkracht krijgen deze informatie aangeboden via een app of cloud-platform.

Ons deel van de proef bestond uit een literatuurstudie, het voeren van semigestructureerde interviews met ouders van kinderen met non-convulsieve epilepsie en het consulteren van experten.

Uit de interviews blijkt dat ouders de app thuis en op school zeer waardevol en nuttig vinden. De leerkracht verkrijgt meer informatie over de aanvallen en kan anticiperen op het gedrag van het kind. De app verbetert de communicatie tussen leerkrachten, ouders en kind. Ouders hebben vooral nood aan objectieve data, om artsen beter te kunnen informeren over de toestand van hun kind. Dit kan resulteren in een betere medicatieopvolging en minder nevenwerkingen. Voor de arts betekent dit dat hij kan beschikken over kwalitatieve en kwantitatieve data. Een mogelijk nadeel van het dragen van een headset is het risico op stigmatisering.

Opstellen van een individueel behandelplan vereist inzicht in aantal en duur van de epileptische aanvallen. Het op punt zetten van de medicatie is vaak een lang en moeilijk proces. Gebruik van een headset en de app kan hierbij helpen, waardoor minder bijwerkingen optreden en de levenskwaliteit van het kind verbetert.

1. Bertinchamps M, Urlings D, Ennekens S, Vanmal K. Assistieve technologie voor kinderen met non-convulsieve epilepsie en hun omgeving. Bachelorproef opleiding verpleegkunde. UCLL Limburg, 2016-2017.
2. www.epihunter.com.

Kim De Bie (25)

Afgestudeerd: 2018

Waar: UCLL te Leuven, banaba in de geestelijke gezondheidszorg en psychiatrie

Werk: ‘Ik ga nu eerst een jaar op wereldreis’

Geleerd van de proef: ‘Veel kinderen kunnen baat hebben bij snoezelen: even tot rust komen en teruggaan tot de essentie: het gebruiken van onze zintuigen zonder overprikkeling door schermen en geluiden. Het was jammer dat er weinig wetenschappelijke literatuur over snoezelen voor kinderen te vinden was. Hierdoor moest ik de doelgroep uitbreiden, waardoor de sterkte van de evidentie daalde. Misschien kan ik in de toekomst nog bijdragen aan extra onderzoek, wie weet.’

Binnen de geestelijke gezondheidszorg zijn vrijheidsbeperkende maatregelen omstreden. Na een audit binnen ZNA Universitaire Kinder- en Jeugdpsychiatrie Antwerpen (ZNA UKJA) werd aanbevolen naar alternatieven te zoeken die escalatie en afzondering kunnen voorkomen. Eén alternatief is snoezelen. Snoezelen is een samentrekking van snuffelen ( experimenteren en ontdekken met de zintuigen) en doezelen (ontspannen, genieten). ZNA UKJA startte met subsidie een snoezelruimte, maar er was onvoldoende geld over voor een externe opleiding. Het doel van de bachelorscriptie was om handvatten voor het snoezelen aan te bieden.

Een literatuurstudie bekeek het effect van snoezelen op stemming en gedrag. Na kritische selectie werden drie artikels van matige kwaliteit weerhouden. Voor het ontwerpen van een richtlijn voor de implementatie van snoezelen op de kinderafdelingen van ZNA UKJA (kinderen 6 – 12 jaar) zocht ik in een bredere zoekopdracht naar artikels en boeken, en contacteerde ik vier instellingen voor hun praktijkervaringen.

In de literatuurstudie vond ik positieve effecten op vlak van stemming en gedrag (zoals communicatie, stereotiep en prosociaal gedrag bij mensen met een mentale beperking), maar de bewijskracht is gering. De nood aan verder onderzoek naar snoezelen binnen de kinderpsychiatrie is daarbij de algemene conclusie van de literatuurstudie.

Aan de hand van literatuur en praktijkvoorbeelden kon ik een richtlijn ontwikkelen. Deze bestaat uit een praktische handleiding, een uitleg over de verschillende elementen in de snoezelruimte en tot slot aanbevelingen en mogelijke oefeningen om te snoezelen. Belangrijk bij het snoezelen is om rekening te houden met het kind. Het snoezelen gebeurt op zijn tempo en volgens zijn keuze. Om over- en onderprikkeling te vermijden worden prikkels selectief aangeboden in een rustige en sfeervolle omgeving. Tevens dient een (kort) ritueel voorzien te worden voor de overgang van buitenwereld naar snoezelruimte en andersom. Het gebruik van kleuren wordt eveneens aanbevolen omwille van de eigen karakteristiek van elke kleur.

Een snoezelruimte is aanbevolen binnen de kinderpsychiatrie en vormt een goed alternatief voor de-escalatie, maar verder onderzoek naar de effecten ervan is aanbevolen. De richtlijn zelf werd positief geëvalueerd en is in gebruik op de kinderafdelingen voor zes- tot twaalfjarigen van ZNA UKJA.

1. De Bie K. Snoezelen? Hoe doe je dat? Een richtlijn voor groepsleiding binnen de kinderpsychiatrie. Bachelorproef opleiding bachelor na bachelor geestelijke gezondheidszorg en psychiatrie. UCLL Leuven, 2017-2018.

Elle Haentjens (21, links)

Afgestudeerd 2018, werkt op de afdeling pneumologie in AZ Nikolaas

Fien Van de Velde (24)

Afgestudeerd 2018, werkt op de afdeling oncologie in UZA

Geleerd van de proef: ‘Ons onderzoek heeft ons doen stilstaan bij het pijnpunt van de Vlaamse psychiatrie: vrijheidsbeperkende maatregelen. Maar vooral heeft het ons de kans gegeven om een steentje bij te dragen en iets tastbaars te creëren voor het werkveld. Het belangrijkste uitgangspunt vinden wij om een patiënt te benaderen zoals men zelf benaderd zou willen worden, om iemand de best mogelijke zorg te verlenen en hierin altijd te blijven investeren.’

Meer en meer herkennen zorgverleners in de psychiatrie de noodzaak om daar het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen terug te dringen.1 Inmiddels worden deze maatregelen gezien als een ingrijpende actie met mogelijk traumatiserende gevolgen voor patiënt en hulpverleners. Het is in de acute psychiatrie onmogelijk deze interventies volledig te elimineren. Daarom is het verstandig maatregelen in te zetten om te voorkomen dat vrijheidsbeperkende interventies nodig zijn. De comfortroom is zo’n maatregel. Dit is een kamer voor patiënten die onrustig en/of gespannen zijn. Als het gebruik ervan binnen een setting nieuw is, ontbreekt het vaak nog aan een houvast om deze maatregel optimaal te benutten. Deze bachelorproef richt zich daarom op de ontwikkeling van een procedure hiervoor.

De ontwikkeling van de procedure kwam tot stand aan de hand van literatuurstudie en in samenwerking met de PAAZ van het AZ Nikolaas in Sint-Niklaas, die vragende partij was voor een dergelijke tool. Het doel is via de procedure een ondersteuning te bieden aan zorgverleners en stagiaires op een PAAZ.

Het doel van een comfortroom is het voorkomen van agressief gedrag, en ondersteuning bieden bij emotieregulatie. Gebruik ervan gebeurt op verzoek van de patiënt of op aanbeveling van de zorgverlener. Als een patiënt een gevaar is voor zichzelf of voor anderen, dan is dat een tegenindicatie. Dat geldt ook voor claustrofobie. Er kunnen in geen geval meerdere personen tegelijkertijd gebruikmaken van de comfortroom, en familie kan er niet ontvangen worden. De deur blijft bij voorkeur open. De persoon kan eigen spullen zoals een boek, muziek,… meenemen ter ontspanning.

Bepaling van overplaatsing naar de comfortroom kan gebeuren aan de hand van een crisis- ontwikkelingsmodel. Men biedt de ruimte vooral aan als ondersteuning in de fase waarin controleverlies dreigt, en in de afbouwfase van een crisis als een tussenstop tussen een afzonderingsruimte en de eigen kamer of gezamenlijke ruimtes.

Bij escalatie van het gedrag in de comfortroom kan gekozen worden de persoon te begeleiden naar de afzonderingsruimte of de deur van de kamer te sluiten. Kiest men voor dit laatste, dan gelden dezelfde afspraken als op afzondering.

Bij afronding van een verblijf in de comfortroom bespreekt de hulpverlener met de patiënt hoe deze het verblijf beleefd heeft, en maakt daarvan melding in het dossier van de patiënt.

De comfortroom kan bijdragen aan het voorkomen van agressief gedrag, en ondersteuning bieden bij emotieregulatie. Het team van St Niklaas was zeer tevreden over de beschreven procedure en de gegeven vorming hierover.

1  Haentjes E, Van de Velde F. Uit het leven gegrepen: een onderzoek naar vrijheidsbeperkende maatregelen op een acute psychiatrische afdeling. Bachelorproef opleiding verpleegkunde Odisee, 2017-2018.

Ongeveer 423.000 Belgische kinderen van 12 jaar of jonger hadden in 2012 een ouder met een psychische en/of verslavingsproblematiek.1 Psychische problemen van ouders blijven niet onopgemerkt bij deze kinderen. Sommige kinderen kunnen ernstig lijden onder het ziek zijn van vader of moeder. Zo ontwikkelt een aanzienlijk deel van kinderen van ouders met psychische problemen (KOPP) zelf een psychische stoornis. In deze bachelorproef wordt dieper ingezoomd op psychotische problemen.

Een belangrijk gegeven in de KOPPproblematiek blijkt het wegwerken van het kennistekort bij deze kinderen. Helaas hebben gezondheidsmedewerkers zoals verpleegkundigen vaak een tekort aan kennis en vaardigheden om dit op te pakken. Daardoor blijven de problemen die deze kinderen ondervinden, vaak verborgen. De opzet van deze bachelorproef was enerzijds KOPP in het daglicht te zetten en anderzijds een handvat te ontwikkelen dat verpleegkundigen kunnen hanteren om deze vicieuze cirkel te doorbreken.

De proef bestond uit een literatuurstudie en het ontwikkelen van een stripboek voor kinderen.

Aangezien het gaat om complexe problematiek, moet er worden ingespeeld op verschillende aspecten. In eerste instantie is het belangrijk deze kinderen vroegtijdig te herkennen, en vervolgens aandacht te schenken aan het wankele gezinssysteem en door te verwijzen waar nodig. Essentieel blijkt het informeren van het kind over de stoornis, behandeling en mogelijke gevolgen van de ziekte voor het gezin. Dit om gevoelens van angst en onzekerheid bij het kind tegen te gaan. Duidelijke informatie geven over de echte oorzaak van problemen kan gevoelens van schuld bij het kind doen afnemen. Het kind gaat de oorzaak van problemen in verband met de psychische aandoening van de ouder niet meer bij zichzelf zoeken. Er is gekozen voor het ontwikkelen van een stripverhaal waarin afbeeldingen de schriftelijke informatie ondersteunen. Een stripverhaal is niet alleen nuttig, kinderen blijken er eveneens plezier uit te halen.

Psycho-educatie geven aan het kind is van essentieel belang. Verpleegkundigen ervaren hier moeilijkheden in. Als hulpmiddel voor het werken met KOPP is er een strip ontwikkeld die op een speelse wijze belangrijke thema’s aankaart in verband met een psychotische problematiek van de ouder. De strip kan gebruikt worden tijdens de intake van de ouder of opgeborgen worden in de infostand van de afdeling. Belangrijk is om na te gaan of het kind nadien nog met vragen zit.

De bachelorproef won de ‘TOKK blogt wedstrijd 2018’ en werd gepubliceerd in het tijdschrift TOKK (Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en kinderpsychologie).

Online ouderplatform ZITDAZO bracht het stripverhaal uit onder de KOPP-werking van de organisatie.

1. Iserman C. Alles staat op zijn KOPP. KOPPkinderen van ouders met een psychotische problematiek. Bachelorproef opleiding verpleegkunde Thomas More, 2016-2017.

Debbora Steemans (26)

Afgestudeerd: 2018 aan de Thomas More Hogeschool Lier, brugopleiding bachelor verpleegkunde Werkt: sinds 2015 als verpleegkundige op de dienst endoscopie van AZ Diest

Geleerd van de proef: ‘Ik paste het onderwerp van mijn proef telkens meteen toe in mijn werk. Ik heb geleerd om zelf op een gepaste wijze te communiceren met kankerpatiënten. Ik sta minder vaak met mijn mond vol tanden en ben zelfverzekerder.’

Context

Methode

Resultaten

Conclusie

Noot

Geert Van de Weyer (38)

Afgestudeerd: 2019 aan de Universiteit Antwerpen, masteropleiding verpleeg- en vroedkunde

Werkt: als lector aan de Karel de Grote Hogeschool – departement verpleegkunde (voordien op de spoedgevallendienst UZ Brussel)

Geleerd van de proef: ‘Simulatietraining is een veelzijdige trainingsvorm die studenten de mogelijkheid biedt zich verder te ontwikkelen tot professionele

zorgverleners. Het was boeiend te merken hoe studenten hun krachten bundelden om samen naar een oplossing te werken en zo van elkaar te leren.’

Professioneel zelfvertrouwen van verpleegkundigen beïnvloedt de kwaliteit van de geleverde patiëntenzorg.1 Tijdens de opleiding verpleegkunde is daarom voldoende aandacht nodig voor de ontwikkeling van dat zelfvertrouwen. Bij aanvang van praktijkstages ervaren studenten verpleegkunde vaak stress en onzekerheid, mede door de kloof tussen theoretische kennis en praktijkervaring.2 High fidelity simulatietraining gebruikt computergestuurde poppen die op realistische wijze de fysiologische reacties van zorgvragers nabootsen. Met deze trainingsvorm kunnen studenten vaardigheden oefenen en competenties verwerven zonder schade te veroorzaken aan echte zorgvragers.3 Het huidig onderzoek bestudeert de invloed van high fidelity simulatietraining op het angstniveau en professioneel zelfvertrouwen van tweedejaars studenten verpleegkunde, en ook de invloed van demografische variabelen daarop. Ook onderzoekt het hoe deze studenten hun deelname aan high fidelity simulatietraining ervaren.

Het kwantitatief onderzoek met pre/postinterventiedesign werd gevoerd bij studenten verpleegkunde van de Karel de Grote Hogeschool Antwerpen (KdG). Jaarlijks doorlopen alle studenten in KdG een 4 uur durende high fidelity simulatietraining. Deze masterproef focuste zich op de tweedejaars studenten. Op basis van een zelfrapportagevragenlijst afgenomen via Qualtrics werd het angstniveau en professioneel zelfvertrouwen van 135 studenten bevraagd voor aanvang en onmiddellijk na afloop van de simulatietraining. Resultaten van de pre- en postinterventievragenlijsten werden aan elkaar gelinkt dankzij het unieke studentnummer.

Het gemiddelde angstniveau en professioneel zelfvertrouwen van studenten veranderde niet na deelname aan high fidelity simulatietraining. Studenten met werkervaring in de zorg vertoonden voor aanvang van de high fidelity simulatietraining een significant lager angstniveau dan studenten zonder voorafbestaande werkervaring. High fidelity simulatietraining hielp studenten bij het ontwikkelen van competenties, zoals klinisch redeneren en teamwork. Simulatiedebriefing deed studenten nadenken over hun handelingen en verschafte hen zo nieuwe inzichten.

High fidelity simulatietraining had in deze steekproef geen invloed op het angstniveau en professioneel zelfvertrouwen van tweedejaars studenten verpleegkunde. Studenten met eerdere werkervaring in de zorgsector vatten high fidelity simulatietraining aan met een lager angstniveau dan studenten zonder werkervaring. High fidelity simulatietraining hielp studenten in het leggen van linken tussen theorie en praktijk, wat bijdroeg tot het ontwikkelen van competenties nodig voor het leveren van kwalitatieve patiëntenzorg.

1. Chesser Smyth PA, Long TJJoAN. Understanding the influences on self confidence among first year undergraduate nursing students in Ireland. 2013;69(1):145-57.
2. Turner K, McCarthy VL. Stress and anxiety among nursing students: A review of intervention strategies in literature between 2009 and 2015. Nurse Education in Practice. 2017;22:21-9.
3. Foronda C, Liu S, Bauman EBJCSiN. Evaluation of simulation in undergraduate nurse education: An integrative review. 2013;9(10):e409-e16..

Afgestudeerd: aan Thomas More Turnhout, bachelor-na-bachelor Spoedeisende en Intensieve Zorgen

Werkt: als verpleegkundige op de dienst Intensieve Zorgen, Imeldaziekenhuis Bonheiden

Geleerd van de proef: ‘Hoewel er voldoende evidentie is voor de implementatie van een detectiesysteem, gebeurt dit binnen onze ziekenhuiscultuur pas de laatste jaren. Er is ook nog ruimte voor verbetering in de educatie van verpleegkundigen. Nu wordt er vaak gewerkt met powerpoint-presentaties, terwijl simulatieonderwijs veel betere resultaten geeft.’

Tijdens een opname op een gewone ziekenhuisafdeling komt het vaak voor dat de toestand  van de patiënt achteruitgaat en dat er een onverwachte opname op de afdeling intensieve zorgen volgt, of zelfs een circulatiestilstand en overlijden. Voorafgaand aan de circulatiestilstand vertonen patiënten vaak tekenen van fysiologische achteruitgang. Deze deterioratie is ongeveer 6 uur voor de circulatiestilstand vast te stellen.1 In theorie lijkt dit voldoende tijd te zijn om interventies uit te voeren die het traject van achteruitgang kunnen veranderen. Progressieve achteruitgang van de fysiologische parameters wordt echter slecht herkend. Omwille van deze ‘failure to rescue’ werden snel reagerende teams, Rapid Response Teams (RRT) geïntroduceerd. Toch worden deze teams vaak niet geïnstalleerd, geactiveerd of effectief gebruikt door verplegend personeel.2

Er vond een kwalitatieve literatuurstudie plaats met behulp van diverse databanken (Pubmed, Cinahl (plus), Tripdatabase, SUMsearch2, Cochrane Library, LIMO, Springer, Medscape en Google scholar). We vergeleken diverse detectiesystemen op vlak van sensitiviteit en nauwkeurigheid. Tevens onderzocht we voor deze bachelorproef door interviews bij 8 ziekenhuizen de organisatorische en financiële aspecten die een rol spelen bij de implementatie van Rapid Response Teams.

De literatuurstudie bracht de vitale parameters in kaart die van belang zijn bij de Modified Early Warning Score (MEWS): ademhalingsfrequentie, perifere zuurstofsaturatie, hartfrequentie, systolische bloeddruk, temperatuur, bewustzijn, diurese en het verpleegkundig buikgevoel. Op basis van deze MEWS kan een escalatieprotocol geactiveerd worden. Deze bachelorproef resulteerde in een escalatieprotocol dat beschikbaar is als poster. Er werden ook pocketkaartjes ontwikkeld om de implementatie te vergemakkelijken.

De literatuurstudie toonde aan dat het gebruik van een detectiesysteem zoals de MEWS en het effectief inzetten van RRT’s sterk afhankelijk is van de educatie van de gebruikers. Simulatieonderwijs leidt tot meer accurate identificatie van deteriorerende patiënten en adequater handelen binnen een crisissituatie. De interviews bij de ziekenhuizen toonden aan dat vooral de financiële kosten een struikelblok zijn voor het installeren van een RRT.

Een detectiesysteem kan ziekenhuispersoneel helpen om achteruitgang van de patiënt te herkennen en er gepast op te reageren. Er is echter een spanningsveld tussen de bevindingen vanuit de literatuur over de effectiviteit van detectiesystemen en Rapid Response Teams, en de praktische implementatie ervan. Het is belangrijk dat professionals in de gezondheidszorg zich bewust zijn van de voordelen en valkuilen van deze systemen om zo het volledige potentieel te kunnen realiseren van MEWS en  RRT. Momenteel bekijkt het AZ Mol de implementatie van het escalatieprotocol uit deze bachelorproef.

1. Maharaj R, Raffaele I, & Wendon J. (2015).
   Rapid response systems: a systematic   review and meta-analysis. Critical care, 19, 254. doi: 10.1186/s13054-015-0973-y
2. Massey D, Chaboyer W, & Aitken L. (2014). Nurses’ perceptions of accessing a MedicalEmergency Team: a qualitative study.
   Australian Critical Care, 27(3), 133-8. doi: 10.1016/j.aucc.2013.11.001