Wetenschap

Het weer liet zich afgelopen zomer niet van zijn beste kant zien: verschillende plaatsen in de wereld kreunden onder extreme hitte of kregen te maken met hoosregen en zware overstromingen, zoals ook in ons land gebeurde. Over de boosdoener heerst weinig twijfel: de klimaatopwarming. En hoewel de zorg hier vooral ‘slachtoffer’ van is, door een stijgend aantal patiënten en toegenomen werkdruk, moeten we het hand ook in eigen boezem durven steken. We zijn geen propere sector, we dragen zelf ook bij aan het probleem. Hoe kan het beter?

Charlotte Scheerens is als onderzoekster al jarenlang bezig met onderzoek naar de impact van het klimaat op de gezondheid, en naar de manier waarop we de zorg weerbaar kunnen maken tegen de effecten van de klimaatopwarming. “Er zijn landen waar de impact al sterk voelbaar is”, weet ze. “Ik denk dan vooral aan Azië en delen van Afrika. Maar dit is een globaal probleem. We krijgen er allemaal mee te maken. Ook België.” Het meest opvallende bij ons zijn de hittegolven, meent ze. “Dat hebben we vorig jaar duidelijk gezien. Hogere temperaturen gaan vaak samen met hoge ozonconcentraties en veel fijnstof in de lucht. Vooral ouderen en pasgeboren baby’s lijden daaronder. Tijdens zo’n golf piekt het aantal klachten van astma-aanvallen, ademhalingsproblemen en uitputtingsverschijnselen. Er is telkens een stijging in de sterftecijfers.” Een ander probleem, dat ook bij ons merkbaar is, is de toename van het aantal pollen. “We zien veel meer allergische reacties en effecten die we aan allergische aandoeningen kunnen koppelen. En wat wellicht nog problematischer is: er zijn indicaties dat, door de opwarming, meer tropische ziektes ingang vinden in ons land.”

Pijnpunten

De oorzaak van het probleem is duidelijk: de klimaatopwarming. Daar draagt ook de zorg aan bij, zo blijkt. “Belgische cijfers zijn nog niet beschikbaar, maar in Nederland is de zorgsector verantwoordelijk voor 7 procent van de totale CO₂-uitstoot, en men gaat ervan uit dat de cijfers bij ons ongeveer gelijklopen. Als je weet dat de Vlaamse landbouw vorig jaar verantwoordelijk was voor 6 tot 9 procent van de broeikasgassen, begrijp je dat de impact van de zorg niet te verwaarlozen is. Nu, er zijn verzachtende factoren: tot 50 procent van de werkende bevolking werkt in de zorg. Het is een zeer grote sector met veel energieverbruik. Maar er zitten toch een aantal pijnpunten. Ongeveer 5 procent van het bedrijfsafval in Vlaanderen is afkomstig van de zorg. Het grootste deel daarvan wordt verbrand. Er zitten aanzienlijke resten van medicijnen in het oppervlaktewater. Een ander punt is de mobiliteit. De afstand die de Vlaamse thuiszorg dagelijks aflegt, is gelijk aan twee keer de wereld rond. Dat kan tellen.”

Rol verpleegkundigen

Kant-en-klare oplossingen zijn er niet, maar Charlotte ziet wel mogelijkheden. “Er kan nagedacht worden over groene alternatieven voor het vervoer of voor efficiënter vervoer. Qua energieverbruik zouden we minder gebruik moeten maken van wegwerpmateriaal. En ook over medicijngebruik kan nagedacht worden. Kunnen we anders en/of minder voorschrijven, op welke manier stellen we de medicijnen beschikbaar, kunnen we op een bepaalde manier medicatie die over datum is zelf bij mensen ophalen zodat ze correct gerecycleerd kunnen worden?”

Ook wij, verpleegkundigen, kunnen hier een rol in spelen. Charlotte: “Tijdens huisbezoeken bijvoorbeeld, kunnen verpleegkundigen hun patiënten informeren over het recycleren van medicatie, of over preventie in geval van een hittegolf.  Als eerstelijnswerker staan ze dicht bij de patiënt, en hebben ze een niet te onderschatten rol in die bewustwording. In bredere zin zie ik een rol voor ziekenhuizen. Er is een mooi project, Global Green and Healthy Hospitals. Ziekenhuizen kunnen daarbij aansluiten en krijgen dan ondersteuning in de transitie naar een groene zorg. Heel interessant.”

Signaal

Blijft natuurlijk de vraag of het ethisch is dat we – kort door de bocht geformuleerd – het klimaat vervuilen om mensen te redden, maar door onze vervuiling tegelijk ook mensen ziek maken. Charlotte: “Het is duidelijk: we moeten en kunnen stappen ondernemen die ervoor zorgen dat we mensen kunnen blijven verzorgen zonder dat de impact op het milieu en dus mettertijd ook op de gezondheid vergroot. En dat moet nu. Er zijn goede initiatieven, zoals de Green Deal Duurzame Zorg. Dat is een initiatief van de overheid om samen met de zorgsector duurzame oplossingen en acties uit te werken. Nederland staat daarin verder: zij hadden in 2015 al een Green Deal en zitten intussen aan de tweede versie. Dat is een signaal. Er kan absoluut winst geboekt worden. Als er vanuit het bestuur en de regering initiatieven worden genomen, zullen de sectoren volgen. Ook de zorg.”

Global Green and Healthy Hospitals

Het Global Green and Healthy Hospitals-project is een globaal project dat via innovatie, vindingrijkheid en investeringen de gezondheidssector wil vernieuwen en een gezonde toekomst voor mens en planeet wil bevorderen. Het project heeft meer dan 1.450 leden in 72 landen. Samen vertegenwoordigen ze de belangen van meer dan 43.000 ziekenhuizen en gezondheidscentra.

Meer info: www.greenhospitals.net

De Green Deal Duurzame Zorg

De Green Deal Duurzame Zorg is een initiatief van de Vlaamse overheid. De bedoeling is om, samen met de zorgsector, een platform op te zetten met duurzame oplossingen en acties. Bijvoorbeeld: welke maatregelen kunnen de aanwezigheid van farmaceutische stoffen in het leefmilieu verminderen?

Meer info: www.departementwvg.be/green-deal-duurzame-zorg

Wat staat in het Klimaatrapport?

Het Klimaatrapport van de Verenigde Naties evalueerde de risico’s van klimaatverandering op onze samenleving. De conclusie van het 4.000 pagina lange document? Het klimaat verandert ontzettend snel en de mens is de grote veroorzaker. “Zonder drastische maatregelen moet de wereld zich opmaken voor fors grotere weersextremen”, staat er te lezen. Door een opwarming van minstens 1,5 graad, zal een hittegolf zich om de vijf jaar voordoen, in plaats van om de vijftig jaar. In België mogen we ons vooral verwachten aan extreme droogtes en extreme neerslag.

Hoe kan je zelf helpen?
– Eet vaker vegetarisch. Bonen en linzen stoten 20 keer minder CO2 uit dan rundsvlees.
– Koop en eet ook zoveel mogelijk seizoensproducten. Zo beperk je een lange transportketen.
– Ook transport is een boosdoener, neem dus wat vaker de fiets of het openbaar vervoer en vermijd vliegtuigreizen.
– Investeer in groene stroom, door voor een groene energieleverancier te kiezen of door je woning goed te isoleren, zonnepanelen of een warmtepomp te installeren.
– Neem een kortere douche en bespaar zo heel wat water.
– Kies voor elektrische apparaten met een A-label.
– Trek de stekker uit van apparaten die je niet gebruikt en doe steeds de lichten uit als je een kamer verlaat.

Het volledige Klimaatrapport lees je hier.

“Palliatieve zorg biedt winst in levenskwaliteit en in de kosten”

Een groot deel van de kankermedicijnen en -behandelingen wordt terugbetaald door de Belgische ziekteverzekering zonder dat de echte voordelen voor de patiënt bewezen zijn, zo meldt een onderzoek van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Dat kost de overheid handenvol geld, terwijl er een beter alternatief is. “Het vroeger inzetten van palliatieve zorgen verhoogt de levenskwaliteit van de patiënt en levert een enorme besparing op.”

Joachim Cohen is onderzoeker bij de End-of-life Care Onderzoeksgroep van de VUB/UGent. Hij bestudeerde meerdere onderzoeken rond gepaste zorg rond het levenseinde, en kwam tot een overduidelijke conclusie. Professor Cohen: “Er wordt enerzijds veel ingezet op innovatieve geneesmiddelen die onder andere worden gebruikt bij kankerpatiënten, maar die hebben nauwelijks impact op hun overlevingskans. Anderzijds: uit een Amerikaans onderzoek[1] dat in 2010 werd gepubliceerd, weten we dat het vroeg inzetten van palliatieve zorgen niet alleen de levenskwaliteit van de patiënt laat stijgen, wat logisch is, maar ook de survival. Anders gezegd: waar een deel van de zeer dure medicatie het leven van de patiënt niet verlengd, doen palliatieve zorgen dat wel.”

Ongepaste zorg

De studie waarnaar professor Cohen verwijst verklaart ook hoe het kan, dat palliatieve zorgen meer invloed hebben op de survival dan medicatie. “Een cruciaal punt is het vroeger inzetten. Palliatieve zorgen draaien rond communicatie. Er wordt meer besproken. Patiënten reflecteren over wat ze nodig hebben en hoe ze zich voelen. Ze gaan vaker in dialoog met de artsen, wat ertoe leidt dat in sommige gevallen chemo en andere agressieve interventies worden stopgezet. Dat leidt tot een betere kwaliteit van het leven, maar dus ook tot een betere survival, want, en dat staat ook in het rapport van het KCE, dergelijke zware behandelingen impliceren altijd een groot risico op neveneffecten, waarvan sterfte er één is. Kort gezegd: palliatieve zorgen verminderen het inzetten van mogelijks ongepaste zorg met allerlei risico’s.”

De term ‘therapeutische hardnekkigheid’ gebruikt de professor bewust niet: “Omdat die stigmatiserend is. ‘Mogelijks ongepaste zorg’ is neutraler. Wij definiëren die als ‘alle zorg waarbij de risisco’s op nadelen groter zijn dan de mogelijke voordelen voor de patiënt’.”

Enorme besparing

Rijst uiteraard de volgende vraag: wat met de kosten? “Ook dat werd onderzocht in de Amerikaanse studie”, zegt professor Cohen. “Het vroeger inzetten van palliatieve zorgen doet op bepaalde gebieden de uitgaven stijgen, denk aan de kosten voor thuiszorg en de huisarts. Dat mag, want kwaliteitswinst mag wat kosten. In Engeland zeggen ze bijvoorbeeld dat elk gewonnen kwaliteitsvol levensjaar 20.000 tot 30.000 pond mag kosten. Maar: in dit geval worden die extra kosten ruimschoots gecompenseerd door de besparing op ziekenhuiskosten en dure behandelingen. Om het in cijfers te gieten: de Amerikaanse studie noteerde een besparing van 2.500 dollar per persoon in de laatste dertig dagen bij de groep die sneller palliatieve zorgen kreeg toegediend. Onderzoek in België[2] (2) toont gelijkaardige resultaten: daarin werd een besparing vastgesteld van 1.600 euro tijdens de laatste 14 dagen.

Conclusie: we moeten inzetten op meer palliatieve zorg en op het vermijden van mogelijks ongepaste zorg. Als we een aantal streefdoelen vooropstellen, bijvoorbeeld: een voldoende laag aantal patiënten die nog chemotherapie krijgen tijdens de laatste twee weken, en als we die toepassen op ons hele gezondheidszorgsysteem, zou het ongeveer 1 miljoen euro per jaar extra kosten om meer terminale kankerpatiënten toegang te geven tot palliatieve zorg. Maar, er zou 4 miljoen bespaard worden op ziekenhuisopnames. Het sneller toedienen van palliatieve zorgen aan kankerpatiënten zorgt dus voor een winst in kwaliteit en voor winst in de kosten.”

Onevenwicht

Veerle Coupez sluit zich aan bij het standpunt van de professor. Ze is palliatief verpleegkundige en voorzitter van de werkgroep Palliatieve Zorgen van het NVKVV. “Dit onderzoek is belangrijk omdat het kwantificeert”, zegt ze. “Wij, verpleegkundigen palliatieve zorgen, hebben al langer het gevoel dat we daadwerkelijk een effect hebben op de levenskwaliteit van patiënten, en dat palliatieve zorgen in geval van bijvoorbeeld kankerpatiënten kostenbesparend kunnen zijn tegenover oncologische zorg. Dat gevoel is nu ook bewezen. Dat is een belangrijk signaal, vooral naar de overheid toe. Er wordt enorm geïnvesteerd in oncologische zorg en chemotherapie, en weinig in palliatieve zorgen. Dit onderzoek toont aan dat het onevenwicht niet terecht is.”

Ook een behandeling

De praktijk, dan. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat meer palliatieve zorgen tot bij de patiënt komen? “Er is een attitudeverandering nodig”, meent Veerle. “If all else fails hebben we nog palliatieve zorgen om mensen tevreden te houden. Van die mentaliteit moeten we af. Palliatieve zorg is geen aanhangsel. In het ideale geval maakt het deel uit van de behandeling van bij de diagnose van een oncologische aandoening. Ook als mensen pakweg 90 procent overlevingskansen krijgen. Sowieso zal die 10 procent hen bezighouden, en palliatieve zorg kan er in die fase bijvoorbeeld al voor zorgen dat de angst bespreekbaar wordt.”

Dat de term ‘palliatief’ mensen kan ontmoedigen, gelooft Veerle niet. “Er zijn zorgverstrekkers die vrezen dat een gesprek over palliatieve zorg de patiënt bang zal maken. Uit studies wereldwijd blijkt dat dit niet zo is. Sterker nog: het bespreekbaar maken geeft patiënten en hun omgeving net meer perspectief. Ook aan de verpleegkundigen: het is bekend dat zij morele stress voelen als ze behandelingen moeten uitvoeren waarvan ze weten dat het de patiënt niet zal helpen.”

Professor Cohen: “Palliatieve zorg is geen transitie van genezing of levensverlenging naar niet meer behandelen. Het is ook een behandeling, alleen verschuift de focus van genezen naar levenskwaliteit. Dat is een belangrijke tip voor verpleegkundigen: blijf spreken over behandelen. Dan worden palliatieve zorgen vanzelf niet meer gezien als een transitie, maar als een andere vorm van zorgen. Zo wordt palliatieve zorg hopelijk mettertijd opengetrokken naar gewoon ‘goede’ zorg. Want goede zorg is ook het nadenken over een gepaste vorm van behandeling en, indien nodig, het beperken van behandelingen.”

[1] Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer, Temel et al.

[2] De impact van het gebruik van palliatieve thuiszorgondersteuning op de kwaliteit en de kosten van levenseindezorg: een gematchte cohortstudie op populatieniveau, A. Maetens, K. Beernaert, R. De Schreye, K. Faes, L. Annemans, K. Pardon, L. Deliens, J. Cohen

Raamwerk rond gesprekken over patiëntveiligheidsincidenten

Recente studies tonen aan dat 1 op 10 patiënten te maken krijgt met een patiëntveiligheidsincident (PVI). Dit gaat van ziekenhuisinfecties en medicatiefouten tot valincidenten, diagnostische of procedurele fouten. Na zo’n incident ga je als zorgverlener met de patiënt een open gesprek aan. “Al ontbreekt het de zorgverlener vaak kennis over hoe hij dit moet aanpakken”, zegt Ilse Weeghmans, directeur van het Vlaams Patiëntenplatform. “Met dit nieuwe raamwerk rond open disclosure[1] reiken we handvaten aan.”

Als verpleegkundige zet je je iedere dag volledig in voor je patiënten. Toch kan het soms fout lopen. “Veel zorgverleners willen op dat moment in gesprek gaan met de patiënt, maar het ontbreekt hen aan een leidraad over hoe ze dit kunnen aanpakken”, duidt Ilse Weeghmans. “Het LIGB van de KU Leuven was al bezig met zo’n raamwerk te onderzoeken. We bundelen onze krachten en betrokken nog andere stakeholders om dit gezamenlijk te verwezenlijken en uit te dragen.” Zo werkten onder meer het NVKVV, Zorgnet-Icuro, de Orde der artsen, het VVH, Assuralia en VVOVAZ mee. Het raamwerk is geen verplichting. Het is eerder een leidraad over wat wel of niet kan en waarin enkele belangrijke definities meegegeven worden (zie kader). “Als verpleegkundige sta je enorm dicht bij de patiënt. Je hebt een open lijn van communicatie en bent dus in staat om de patiënt mee te empoweren en zo kleine incidenten te voorkomen.”

In België zijn er geen cijfers of studies beschikbaar over hoeveel PVI’s jaarlijks plaatsvinden. We kunnen uit buitenlandse onderzoeken en beschikbare cijfers van de mutualiteiten en het Fonds voor de Medische Ongevallen wel afleiden hoe de situatie in ons land is. Zo weten we dat slechts over een minderheid van de schadelijke PVI’s gecommuniceerd wordt. Mogelijke barrières voor een gesprek zijn het gevoel niet ondersteund te worden door de organisatie, schuldgevoelens, onzekerheid of onvoldoende ervaring. “Het is ook niet mogelijk om het proces rond open disclosure in vaste regels en procedures te geven. Iedere zorgverlener en iedere patiënt is anders. Wel kunnen we een stappenplan aanreiken waarin iedere partij beslist hoeveel inspanningen iedere fase in een specifieke context vraagt”, licht Ilse Weeghmans toe.

Een proces en een wisselwerking

Een open disclosure-proces start je altijd op wanneer er een incident met schade zich voordoet. Wanneer het gaat om een incident zonder schade of om een fout die net op tijd voorkomen werd (near miss), hou dan rekening met de situatie van de patiënt. Hoe sterk is je vertrouwensband? Is er twijfel of mogelijke psychische schade? Is er een sterke veiligheidscultuur binnen de zorginstelling? “Juridisch is zo’n gesprek verplicht’”, zegt de directeur van het Vlaams Patiëntenplatform. “De patiënt heeft recht op informatie. Maar wat je zegt en hoe je het aanpakt, maakt vaak geen onderdeel uit van je opleiding. Daarom is het belangrijk om open disclosure bespreekbaar te maken binnen iedere zorginstelling en ieder team. Ook studenten moeten dit meekrijgen in hun opleiding.”

Wat kan je als zorgverlener dan doen? Sorry zeggen is een belangrijke start, dat opent de deur voor vooruitgang. Van daaruit kan je de patiënt informeren over wat er gebeurd is en wat de mogelijke gevolgen zijn. Geef de patiënt ook de kans om zijn ervaring te delen en hou hem op de hoogte over het onderzoek naar het incident en over de stappen die ondernomen worden om een dergelijke fout in de toekomst te voorkomen. Het hele proces is dus geen eenrichtingsverkeer. Het gaat om twee partijen die communiceren op verschillende momenten.

Dat proces bevat tien stappen, die zo snel mogelijk opgestart moeten worden, na kort intern overleg en voor de patiënt zelf het initiatief neemt. De behandelende zorgverlener neemt best deze rol op zich. Je kan je laten bijstaan door een tweede persoon, die ervaring heeft met dit soort gesprekken zodat alle informatie op een juiste manier gebracht wordt. Benader de patiënt dan ook op een gelijkwaardige manier. Hij kan zich laten bijstaan door een familielid en als zorgverlener vorm je ook een multidisciplinair team rond de patiënt. Zo delen de hoofdarts en de verpleegkundig directeur de verantwoordelijkheid om toe te zien op de kwaliteit van de zorg en zo PVI’s te vermijden.

Verpleegkundige als copiloot

Ilse Weeghmans onderstreept het belang van de verpleegkunde in dit proces: “Net zoals we de patiënt empoweren, moeten we ook de verpleegkundige empoweren. Verpleegkundigen horen en zien veel. Ze hebben een cruciale signaalfunctie. Ik begrijp dat er soms angst is om tegen, bijvoorbeeld, een arts in te gaan. Maar ze kunnen dit ook signaleren aan de hoofdverpleegkundige of aan het diensthoofd. Zo laat je dat signaal rondgaan. Een goed kwaliteitsbeleid en een veiligheidscultuur in een zorginstelling is van onschatbare waarde. Ik vergelijk het vaak met de rol van de copiloot in een vliegtuig. Die is ook opgeleid om constructief te reageren wanneer de piloot een fout maakt. Je moet samenwerken en die signaalfunctie durven opnemen in het belang van je patiënt.”

Je moet ook samenwerken met andere diensten, zoals de juridische dienst of de verzekeringsmaatschappij, en eventuele kosten bekijken. Daarin ligt als zorgverlener, maar zeker ook als zorginstelling een belangrijke verantwoordelijkheid. Onderzoek naar de specifieke oorzaak van het PVI mag nooit ontbreken. Naast het recht op informatie van de patiënt, is er ook het recht op verdediging van de zorgverleners. Eventuele fouten toegeven is belangrijk, net zoals de feiten en aansprakelijkheid erkennen. Daarnaast is het zo dat je bij een PVI onder de strafwet en onder onvrijwillige slagen en verwondingen valt. Daarom ijvert de juridische adviesgroep van het NVKVV ervoor om zorgverleners uit dit strafrecht te halen. Doet men dit niet, dan is een open houding tegenover PVI weinig waarschijnlijk.

Tot slot wil Ilse Weeghmans nog een belangrijke nuance toevoegen: “Dit raamwerk is opgesteld binnen een ziekenhuiscontext. Voor andere zorgdomeinen zal een vertaalslag gebeuren, al verwacht ik niet dat daar grote veranderingen zullen zijn. De grote pijlers over wie, waar en op welk moment blijven zeker overeind. Patiëntveiligheidsincidenten komen dagelijks voor. Het belangrijkste is dat we dit raamwerk allemaal samen uitdragen. Zo staan we sterker. Ons doel is bereikt als het stappenplan binnen een jaar op iedere afdeling geplastificeerd aan de muur hangt en er over gepraat wordt. Zo kan veel leed voorkomen worden.”

[1] Referentie: S. Lierman, W. Marchand, J. Brouwers, I. Weeghmans, K. Vanhaecht, Raamwerk open disclosure, 2021, www.ligb.be en http://www.vlaamspatientenplatform.be

Hier raadpleeg en download je het volledige raamwerk en het flowchart.