Montelukast, medicijn tegen astma, is oorzaak van ernstige psychiatrische nevenwerkingen
in samenwerking met Gezondheid en Wetenschap.
In het nieuws
Jaarlijks gaan in België 180 miljoen doosjes montelukast (merknaam Singulair®) naar patiënten met astmaklachten, een vierde daarvan naar kinderen jonger dan 18 jaar. Ondanks waarschuwingen van de overheid, weten weinig artsen dat montelukast slaapstoornissen, agressie, nachtmerries, depressiviteit tot zelfs zelfmoordgedachten kan veroorzaken.
Waar komt dit nieuws vandaan?
Montelukast, ook verkocht onder de merknaam Singulair®, werd in 1997 gelanceerd als middel tegen astma. Het is de enige molecule uit de klasse leukotrieenreceptorantagonisten die in België op de markt is. Deze molecule ontspant spiercelletjes in de wand van de luchtwegen, waardoor de luchtwegen ontspannen en verwijden. Dat kan interessant zijn voor mensen met astma bij wie de luchtwegen tijdens een aanval sterk kunnen vernauwen. Montelukast wordt veel voorgeschreven als onderhoudsbehandeling bij astma.
Dat kinderen montelukast zo vaak krijgen voorgeschreven, heeft onder andere te maken met de toedieningsvorm: het middel bestaat in pilvorm, zelfs in kauwtabletjes. Dat maakt het heel wat eenvoudiger in gebruik dan de zogenaamde inhalatiemedicijnen, die je moet inademen. Toen het product op de markt kwam, had men nog geen idee dat montelukast psychiatrische nevenwerkingen kon uitlokken, zoals gedragsveranderingen, slaapstoornissen, agressie, stemmingswisselingen, depressie en zelfs zelfdoding. Dat werd pas duidelijk door gevalsbesprekingen in het eerste decennium van deze eeuw.
Aangepaste bijsluiter in Verenigde Staten
In 2008 vroeg de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit (FDA) alle studieresultaten op van montelukast en bevestigde men het verband met deze psychiatrische nevenwerkingen. De bijsluiter werd meteen aangepast. Naarmate er meer aandacht kwam, werd duidelijk dat deze ongewenste effecten veel vaker voorkomen dan eerst gedacht. Zo werden in de Verenigde Staten al een 80-tal zelfdodingen in verband gebracht met montelukast.
De Belgische geneesmiddelenautoriteit (FAGG) stuurde in 2020 een omzendbrief naar alle artsen met de vraag om patiënten steeds te informeren over deze nevenwerkingen wanneer ze montelukast voorschrijven. Cebam, het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine, en Gezondheid en Wetenschap stelden vast dat weinig patiënten die dit middel gebruiken hiervan op de hoogte zijn, en brachten het nieuws in de media (1).
Bron
(1) M.Finoulst, P.Vankrunkelsven. Psychiatrische bijwerkingen van montelukast frequenter dan gedacht. Tijdchrift voor Geneeskunde en Gezondheidszorg, 2021, vol 7 (1/7/2021). DOI: 10.47671/TVG.77.21.121
Hoe moet je dit nieuws interpreteren?
Montelukast is helemaal geen eerstekeuzepreparaat voor de onderhoudsbehandeling van allergische astma. Dat blijkt uit verschillende Cochrane-reviews. Voor kinderen gaat de voorkeur naar lage doses inhalatiecorticoïden. Als die onvoldoende werken, zijn er nog andere medicijnen (langwerkende bèta-agonisten), maar geen montelukast. Voor een infectie van de kleine luchtwegen (bronchiolitis), hooikoorts en een piepende ademhaling wordt het zelfs afgeraden. De meeste overzichtsstudies maken duidelijk dat de werking van dit geneesmiddel beperkt is.
Uit een recente Turkse studie (december 2020), waarbij 128 kinderen gevolgd werden die montelukast kregen voorgeschreven, bleek dat 64% binnen de eerste weken psychiatrische symptomen ontwikkelde en een verminderde levenskwaliteit had. De symptomen verdwenen gelukkig snel nadat ze de behandeling stopzetten.
Verschillende bijsluiters
De Europese bijsluiters van montelukast en Singulair® maken melding van alle psychiatrische nevenwerkingen. De Amerikaanse bijsluiter is daarin veel duidelijker, door bovenaan een opvallende ‘black box warning’ (zie afbeelding) toe te voegen die meteen in het oog springt.
Tot slot: niet elke persoon die montelukast inneemt, krijgt deze nevenwerkingen, maar iedereen moet wel op de hoogte zijn van het bestaan ervan. Bij fenomenen als nachtmerries of prikkelbaarheid ga je immers niet spontaan het verband leggen met een medicijn dat je inneemt tegen astma.
Conclusie
Te weinig mensen met allergische astma die behandeld worden met montelukast (Singulair®) zijn op de hoogte van de mogelijke psychiatrische nevenwerkingen, die vrij ernstig kunnen zijn. Deze nevenwerkingen, die wel in de bijsluiter staan, komen volgens nieuw onderzoek veel vaker voor dan gedacht, althans bij kinderen en jongeren. Artsen die het middel voorschrijven, moeten hun patiënt hierover duidelijk informeren. Als patiënt zal je niet het verband leggen tussen je sombere stemming, prikkelbaarheid of nachtmerries enerzijds en je medicijn tegen astma anderzijds.
Referenties
- Montelukast: risico op optreden van neuropsychiatrische bijwerkingen, versterking van de waarschuwingen. Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, mei 2020.dhpc_montelukast_nl_-_website.pdf (fagg.be)
- Montelukast: rappel van het risico van neuropsychiatrische ongewenste effecten. FOLIA PHARMACOTHERAPEUTICA DECEMBER 2019
- De Boeck K, Bodart E, De Baets F et al. Montelukast voor de behandeling van kinderen met astma. Tijdschrift voor Geneeskunde 60, nr.11, 2004
- Chauhan BF, Ben Salah R, Ducharme FM. Addition of anti‐leukotriene agents to inhaled corticosteroids in children with persistent asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD009585. DOI: 10.1002/14651858.CD009585.pub2
- Brodlie M, Gupta A, Rodriguez‐Martinez CE, Castro‐Rodriguez JA, Ducharme FM, McKean MC. Leukotriene receptor antagonists as maintenance and intermittent therapy for episodic viral wheeze in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD008202. DOI: 10.1002/14651858.CD008202.pub2.
- Liu F, Ouyang J, Sharma AN, Liu S, Yang B, Xiong W, Xu R. Leukotriene inhibitors for bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010636. DOI: 10.1002/14651858.CD010636.pub2.
- Chang AB, Winter D, Acworth JP. Leukotriene receptor antagonist for prolonged non‐specific cough in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005602. DOI: 10.1002/14651858.CD005602.pub2.
- Pike KC, Akhbari M, Kneale D, Harris KM. Interventions for autumn exacerbations of asthma in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD012393. DOI: 10.1002/14651858.CD012393.pub2.
- Chauhan BF, Ducharme FM. Addition to inhaled corticosteroids of long‐acting beta2‐agonists versus anti‐leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003137. DOI: 10.1002/14651858.CD003137.pub5.
- Bijl D. Montelukast en psychiatrische aandoeningen. Geneesmiddelen Bulletin 2009(49);nr.3, pag 32
- Bayer A? Turktas I, Karagol H et al. Neuropsychiatric adverse drug reactions induced by montelukast impair the quality of life in children with astma. Journal of Asthma dec 2020. https://doi.org/10.1080/02770903.2020.1861626
Hoe kan een palliatieve zorghouding therapeutische hardnekkigheid verminderen?
“Palliatieve zorg biedt winst in levenskwaliteit en in de kosten”
Een groot deel van de kankermedicijnen en -behandelingen wordt terugbetaald door de Belgische ziekteverzekering zonder dat de echte voordelen voor de patiënt bewezen zijn, zo meldt een onderzoek van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Dat kost de overheid handenvol geld, terwijl er een beter alternatief is. “Het vroeger inzetten van palliatieve zorgen verhoogt de levenskwaliteit van de patiënt en levert een enorme besparing op.”
Joachim Cohen is onderzoeker bij de End-of-life Care Onderzoeksgroep van de VUB/UGent. Hij bestudeerde meerdere onderzoeken rond gepaste zorg rond het levenseinde, en kwam tot een overduidelijke conclusie. Professor Cohen: “Er wordt enerzijds veel ingezet op innovatieve geneesmiddelen die onder andere worden gebruikt bij kankerpatiënten, maar die hebben nauwelijks impact op hun overlevingskans. Anderzijds: uit een Amerikaans onderzoek[1] dat in 2010 werd gepubliceerd, weten we dat het vroeg inzetten van palliatieve zorgen niet alleen de levenskwaliteit van de patiënt laat stijgen, wat logisch is, maar ook de survival. Anders gezegd: waar een deel van de zeer dure medicatie het leven van de patiënt niet verlengd, doen palliatieve zorgen dat wel.”
Ongepaste zorg
De studie waarnaar professor Cohen verwijst verklaart ook hoe het kan, dat palliatieve zorgen meer invloed hebben op de survival dan medicatie. “Een cruciaal punt is het vroeger inzetten. Palliatieve zorgen draaien rond communicatie. Er wordt meer besproken. Patiënten reflecteren over wat ze nodig hebben en hoe ze zich voelen. Ze gaan vaker in dialoog met de artsen, wat ertoe leidt dat in sommige gevallen chemo en andere agressieve interventies worden stopgezet. Dat leidt tot een betere kwaliteit van het leven, maar dus ook tot een betere survival, want, en dat staat ook in het rapport van het KCE, dergelijke zware behandelingen impliceren altijd een groot risico op neveneffecten, waarvan sterfte er één is. Kort gezegd: palliatieve zorgen verminderen het inzetten van mogelijks ongepaste zorg met allerlei risico’s.”
De term ‘therapeutische hardnekkigheid’ gebruikt de professor bewust niet: “Omdat die stigmatiserend is. ‘Mogelijks ongepaste zorg’ is neutraler. Wij definiëren die als ‘alle zorg waarbij de risisco’s op nadelen groter zijn dan de mogelijke voordelen voor de patiënt’.”
Enorme besparing
Rijst uiteraard de volgende vraag: wat met de kosten? “Ook dat werd onderzocht in de Amerikaanse studie”, zegt professor Cohen. “Het vroeger inzetten van palliatieve zorgen doet op bepaalde gebieden de uitgaven stijgen, denk aan de kosten voor thuiszorg en de huisarts. Dat mag, want kwaliteitswinst mag wat kosten. In Engeland zeggen ze bijvoorbeeld dat elk gewonnen kwaliteitsvol levensjaar 20.000 tot 30.000 pond mag kosten. Maar: in dit geval worden die extra kosten ruimschoots gecompenseerd door de besparing op ziekenhuiskosten en dure behandelingen. Om het in cijfers te gieten: de Amerikaanse studie noteerde een besparing van 2.500 dollar per persoon in de laatste dertig dagen bij de groep die sneller palliatieve zorgen kreeg toegediend. Onderzoek in België[2] (2) toont gelijkaardige resultaten: daarin werd een besparing vastgesteld van 1.600 euro tijdens de laatste 14 dagen.
Conclusie: we moeten inzetten op meer palliatieve zorg en op het vermijden van mogelijks ongepaste zorg. Als we een aantal streefdoelen vooropstellen, bijvoorbeeld: een voldoende laag aantal patiënten die nog chemotherapie krijgen tijdens de laatste twee weken, en als we die toepassen op ons hele gezondheidszorgsysteem, zou het ongeveer 1 miljoen euro per jaar extra kosten om meer terminale kankerpatiënten toegang te geven tot palliatieve zorg. Maar, er zou 4 miljoen bespaard worden op ziekenhuisopnames. Het sneller toedienen van palliatieve zorgen aan kankerpatiënten zorgt dus voor een winst in kwaliteit en voor winst in de kosten.”
Onevenwicht
Veerle Coupez sluit zich aan bij het standpunt van de professor. Ze is palliatief verpleegkundige en voorzitter van de werkgroep Palliatieve Zorgen van het NVKVV. “Dit onderzoek is belangrijk omdat het kwantificeert”, zegt ze. “Wij, verpleegkundigen palliatieve zorgen, hebben al langer het gevoel dat we daadwerkelijk een effect hebben op de levenskwaliteit van patiënten, en dat palliatieve zorgen in geval van bijvoorbeeld kankerpatiënten kostenbesparend kunnen zijn tegenover oncologische zorg. Dat gevoel is nu ook bewezen. Dat is een belangrijk signaal, vooral naar de overheid toe. Er wordt enorm geïnvesteerd in oncologische zorg en chemotherapie, en weinig in palliatieve zorgen. Dit onderzoek toont aan dat het onevenwicht niet terecht is.”
Ook een behandeling
De praktijk, dan. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat meer palliatieve zorgen tot bij de patiënt komen? “Er is een attitudeverandering nodig”, meent Veerle. “If all else fails hebben we nog palliatieve zorgen om mensen tevreden te houden. Van die mentaliteit moeten we af. Palliatieve zorg is geen aanhangsel. In het ideale geval maakt het deel uit van de behandeling van bij de diagnose van een oncologische aandoening. Ook als mensen pakweg 90 procent overlevingskansen krijgen. Sowieso zal die 10 procent hen bezighouden, en palliatieve zorg kan er in die fase bijvoorbeeld al voor zorgen dat de angst bespreekbaar wordt.”
Dat de term ‘palliatief’ mensen kan ontmoedigen, gelooft Veerle niet. “Er zijn zorgverstrekkers die vrezen dat een gesprek over palliatieve zorg de patiënt bang zal maken. Uit studies wereldwijd blijkt dat dit niet zo is. Sterker nog: het bespreekbaar maken geeft patiënten en hun omgeving net meer perspectief. Ook aan de verpleegkundigen: het is bekend dat zij morele stress voelen als ze behandelingen moeten uitvoeren waarvan ze weten dat het de patiënt niet zal helpen.”
Professor Cohen: “Palliatieve zorg is geen transitie van genezing of levensverlenging naar niet meer behandelen. Het is ook een behandeling, alleen verschuift de focus van genezen naar levenskwaliteit. Dat is een belangrijke tip voor verpleegkundigen: blijf spreken over behandelen. Dan worden palliatieve zorgen vanzelf niet meer gezien als een transitie, maar als een andere vorm van zorgen. Zo wordt palliatieve zorg hopelijk mettertijd opengetrokken naar gewoon ‘goede’ zorg. Want goede zorg is ook het nadenken over een gepaste vorm van behandeling en, indien nodig, het beperken van behandelingen.”
[1] Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer, Temel et al.
[2] De impact van het gebruik van palliatieve thuiszorgondersteuning op de kwaliteit en de kosten van levenseindezorg: een gematchte cohortstudie op populatieniveau, A. Maetens, K. Beernaert, R. De Schreye, K. Faes, L. Annemans, K. Pardon, L. Deliens, J. Cohen
Zijn trainingen voor zorgverleners gericht op het herkennen en reageren op partnergeweld tegen vrouwen effectief?
| Cochrane Corner
In samenwerking met CEBAM, Cochrane Belgium |
Trudy Bekkering1, Marleen Corremans1,2
Vraag
Zijn trainingen voor zorgverleners gericht op het herkennen en reageren op partnergeweld tegen vrouwen effectief?
Context
Partnergeweld omvat alle geweld (lichamelijk, emotioneel en seksueel) gepleegd door een huidige of ex-partner. Partnergeweld kan leiden tot lichamelijke en emotionele gezondheidsproblemen zoals bijvoorbeeld verwondingen, angst, depressie, traumatische stress disorder of ongewenste zwangerschappen. Vrouwen zijn vaker geneigd om zorgverleners te vertrouwen. Zorgverleners bevinden zich daarom in een goede positie om deze vrouwen te herkennen en steun te bieden.
Selectiecriteria voor studies
De review includeerde experimentele studies (tot juni 2020) die het effect van trainingen of educatie programma’s voor zorgverleners vergeleek met geen specifieke training.
Samenvatting resultaten
Deze Cochrane review3 is gebaseerd op 19 studies met 1662 zorgverleners of studenten. De studies varieerden sterk wat betreft de training, achterliggende pedagogische theorieën en follow-up tijd. De zekerheid van bewijs was laag tot zeer laag en de meeste uitkomstmaten waren zelf-rapportages. Bovendien bekeken de studies wel het effect op de zorgverlener maar niet het effect op de vrouwen zelf.
Trainingen verbeteren, na twaalf maanden, mogelijk de attitude van zorgverleners naar deze vrouwen (lage zekerheid). Trainingen kunnen ook een groot effect hebben op de kennis en op de bereidheid om te reageren, maar het bewijs is onzeker. Er is beperkt bewijs dat door bepaalde typen van trainingen hulpverleners partnergeweld iets beter herkennen en documenteren en de veiligheid van vrouwen evalueren, maar de bevindingen zijn inconsistent. Men vond geen of weinig effect op doorverwijzingen, maar het bewijs is onzeker. Het effect op de mentale gezondheid van de vrouwen is niet geëvalueerd en geen van de studies beschreef eventuele neveneffecten.
Conclusie
De bevindingen suggereren dat trainingen de attitude van zorgverleners tegenover partnergeweld kunnen verbeteren. Ook kunnen ze de kennis en de bereidheid tot reageren verbeteren, maar we zijn onzeker over dit bewijs.
Implicaties voor de praktijk
Hoewel er op dit moment beperkt bewijs is voor het effect van deze trainingen, is het waarschijnlijk dat ze in de praktijk meer positieve dan negatieve effecten opleveren. Dit komt overeen met de richtlijnen van de WHO over hoe zorgverleners best reageren op geweld tegen vrouwen.4
Noten
1 Center for Evidence-Based Medicine (CEBAM), Cochrane Belgium, Belgian Interuniversity Collaboration for Evidence-based Practice (BICEP): a Joanna Briggs affiliated Center
2 Karel De Grote Hogeschool Antwerpen
3 Kalra N, Hooker L, Reisenhofer S et al. Training healthcare providers to respond to intimate partner violence against women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. No.: CD012423. DOI: 10.1002/14651858.CD012423.pub2.
4 WHO. Caring for women subjected to violence: a WHO curriculum for training health-care providers; 2019. Available at www.who.int/reproductivehealth/publications/caring-for-women-subject-to-violence/en/.
Raadpleeg de volledige tekst van deze Cochrane review via de Cebam Digital Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh of www.cebam.be/fr/cdlh).
“Open disclosure is ook de verpleegkundige empoweren”
Raamwerk rond gesprekken over patiëntveiligheidsincidenten
Recente studies tonen aan dat 1 op 10 patiënten te maken krijgt met een patiëntveiligheidsincident (PVI). Dit gaat van ziekenhuisinfecties en medicatiefouten tot valincidenten, diagnostische of procedurele fouten. Na zo’n incident ga je als zorgverlener met de patiënt een open gesprek aan. “Al ontbreekt het de zorgverlener vaak kennis over hoe hij dit moet aanpakken”, zegt Ilse Weeghmans, directeur van het Vlaams Patiëntenplatform. “Met dit nieuwe raamwerk rond open disclosure[1] reiken we handvaten aan.”
Als verpleegkundige zet je je iedere dag volledig in voor je patiënten. Toch kan het soms fout lopen. “Veel zorgverleners willen op dat moment in gesprek gaan met de patiënt, maar het ontbreekt hen aan een leidraad over hoe ze dit kunnen aanpakken”, duidt Ilse Weeghmans. “Het LIGB van de KU Leuven was al bezig met zo’n raamwerk te onderzoeken. We bundelen onze krachten en betrokken nog andere stakeholders om dit gezamenlijk te verwezenlijken en uit te dragen.” Zo werkten onder meer het NVKVV, Zorgnet-Icuro, de Orde der artsen, het VVH, Assuralia en VVOVAZ mee. Het raamwerk is geen verplichting. Het is eerder een leidraad over wat wel of niet kan en waarin enkele belangrijke definities meegegeven worden (zie kader). “Als verpleegkundige sta je enorm dicht bij de patiënt. Je hebt een open lijn van communicatie en bent dus in staat om de patiënt mee te empoweren en zo kleine incidenten te voorkomen.”
In België zijn er geen cijfers of studies beschikbaar over hoeveel PVI’s jaarlijks plaatsvinden. We kunnen uit buitenlandse onderzoeken en beschikbare cijfers van de mutualiteiten en het Fonds voor de Medische Ongevallen wel afleiden hoe de situatie in ons land is. Zo weten we dat slechts over een minderheid van de schadelijke PVI’s gecommuniceerd wordt. Mogelijke barrières voor een gesprek zijn het gevoel niet ondersteund te worden door de organisatie, schuldgevoelens, onzekerheid of onvoldoende ervaring. “Het is ook niet mogelijk om het proces rond open disclosure in vaste regels en procedures te geven. Iedere zorgverlener en iedere patiënt is anders. Wel kunnen we een stappenplan aanreiken waarin iedere partij beslist hoeveel inspanningen iedere fase in een specifieke context vraagt”, licht Ilse Weeghmans toe.
Enkele definities
Wat is een patiëntveiligheidsincident (PVI)?
Een patiëntveiligheidsincident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of kon leiden.
Wat is open disclosure?
Open disclosure is een proces, dat je niet kan herleiden tot één enkel open en eerlijk gesprek. Het is een open, consistente aanpak om te communiceren met patiënten wanneer dingen anders verlopen dan gepland in de zorgverstrekking. Het proces omvat een uitdrukking van spijt voor het resultaat van deze zorg, de patiënt geïnformeerd houden, gepast reageren op zijn bezorgdheden, noden en verwachtingen, en feedback geven over onderzoeken en over de genomen stappen om herhaling van het nadelige patiëntveiligheidsincident te vermijden.
Een proces en een wisselwerking
Een open disclosure-proces start je altijd op wanneer er een incident met schade zich voordoet. Wanneer het gaat om een incident zonder schade of om een fout die net op tijd voorkomen werd (near miss), hou dan rekening met de situatie van de patiënt. Hoe sterk is je vertrouwensband? Is er twijfel of mogelijke psychische schade? Is er een sterke veiligheidscultuur binnen de zorginstelling? “Juridisch is zo’n gesprek verplicht’”, zegt de directeur van het Vlaams Patiëntenplatform. “De patiënt heeft recht op informatie. Maar wat je zegt en hoe je het aanpakt, maakt vaak geen onderdeel uit van je opleiding. Daarom is het belangrijk om open disclosure bespreekbaar te maken binnen iedere zorginstelling en ieder team. Ook studenten moeten dit meekrijgen in hun opleiding.”
Wat kan je als zorgverlener dan doen? Sorry zeggen is een belangrijke start, dat opent de deur voor vooruitgang. Van daaruit kan je de patiënt informeren over wat er gebeurd is en wat de mogelijke gevolgen zijn. Geef de patiënt ook de kans om zijn ervaring te delen en hou hem op de hoogte over het onderzoek naar het incident en over de stappen die ondernomen worden om een dergelijke fout in de toekomst te voorkomen. Het hele proces is dus geen eenrichtingsverkeer. Het gaat om twee partijen die communiceren op verschillende momenten.
Dat proces bevat tien stappen, die zo snel mogelijk opgestart moeten worden, na kort intern overleg en voor de patiënt zelf het initiatief neemt. De behandelende zorgverlener neemt best deze rol op zich. Je kan je laten bijstaan door een tweede persoon, die ervaring heeft met dit soort gesprekken zodat alle informatie op een juiste manier gebracht wordt. Benader de patiënt dan ook op een gelijkwaardige manier. Hij kan zich laten bijstaan door een familielid en als zorgverlener vorm je ook een multidisciplinair team rond de patiënt. Zo delen de hoofdarts en de verpleegkundig directeur de verantwoordelijkheid om toe te zien op de kwaliteit van de zorg en zo PVI’s te vermijden.
Verpleegkundige als copiloot
Ilse Weeghmans onderstreept het belang van de verpleegkunde in dit proces: “Net zoals we de patiënt empoweren, moeten we ook de verpleegkundige empoweren. Verpleegkundigen horen en zien veel. Ze hebben een cruciale signaalfunctie. Ik begrijp dat er soms angst is om tegen, bijvoorbeeld, een arts in te gaan. Maar ze kunnen dit ook signaleren aan de hoofdverpleegkundige of aan het diensthoofd. Zo laat je dat signaal rondgaan. Een goed kwaliteitsbeleid en een veiligheidscultuur in een zorginstelling is van onschatbare waarde. Ik vergelijk het vaak met de rol van de copiloot in een vliegtuig. Die is ook opgeleid om constructief te reageren wanneer de piloot een fout maakt. Je moet samenwerken en die signaalfunctie durven opnemen in het belang van je patiënt.”
Je moet ook samenwerken met andere diensten, zoals de juridische dienst of de verzekeringsmaatschappij, en eventuele kosten bekijken. Daarin ligt als zorgverlener, maar zeker ook als zorginstelling een belangrijke verantwoordelijkheid. Onderzoek naar de specifieke oorzaak van het PVI mag nooit ontbreken. Naast het recht op informatie van de patiënt, is er ook het recht op verdediging van de zorgverleners. Eventuele fouten toegeven is belangrijk, net zoals de feiten en aansprakelijkheid erkennen. Daarnaast is het zo dat je bij een PVI onder de strafwet en onder onvrijwillige slagen en verwondingen valt. Daarom ijvert de juridische adviesgroep van het NVKVV ervoor om zorgverleners uit dit strafrecht te halen. Doet men dit niet, dan is een open houding tegenover PVI weinig waarschijnlijk.
Tot slot wil Ilse Weeghmans nog een belangrijke nuance toevoegen: “Dit raamwerk is opgesteld binnen een ziekenhuiscontext. Voor andere zorgdomeinen zal een vertaalslag gebeuren, al verwacht ik niet dat daar grote veranderingen zullen zijn. De grote pijlers over wie, waar en op welk moment blijven zeker overeind. Patiëntveiligheidsincidenten komen dagelijks voor. Het belangrijkste is dat we dit raamwerk allemaal samen uitdragen. Zo staan we sterker. Ons doel is bereikt als het stappenplan binnen een jaar op iedere afdeling geplastificeerd aan de muur hangt en er over gepraat wordt. Zo kan veel leed voorkomen worden.”
[1] Referentie: S. Lierman, W. Marchand, J. Brouwers, I. Weeghmans, K. Vanhaecht, Raamwerk open disclosure, 2021, www.ligb.be en http://www.vlaamspatientenplatform.be
Hier raadpleeg en download je het volledige raamwerk en het flowchart.
Participatie van kinderen en jongeren is een proces, een middel en een doel
In 2015 startte de Belgische overheid hervormingen binnen de GGZ voor kinderen en jongeren. Met de noden en behoeften van de zorgvrager als centraal uitgangspunt. Participatie is hier een logisch onderdeel van. Jo Holsbeek en Karolien Weemaes werken beide voor de FOD Volksgezondheid, respectievelijk als attaché en als adjunct federaal coördinator. Ze leggen uit waarom een conceptueel kader en model nodig zijn om de vooruitgang kracht bij te zetten.
Participatie van kinderen en jongeren in de GGZ is een relatief nieuw concept in België. Ook internationaal zijn praktijkvoorbeelden dun bezaaid. “Participatie gaat verder dan aangepaste zorg bieden”, steekt Karolien van wal. “Het is een basisrecht van elk kind en elke jongere en gaat over hun actieve betrokkenheid op alle niveaus. Op het microniveau betekent dat inspraak in hun individuele begeleiding- en behandelingstraject. Al eindigt het daar niet. Het beslaat ook het meso- en macroniveau.”
Jo vult aan: “Op mesoniveau stelt zich de vraag: hoe richt je de verschillende zorgvoorzieningen, zoals een privépraktijk of een gespecialiseerde dienst in een ziekenhuis, in zodat het kind of de jongere voelt dat de zorg zich aan hen aanpast? En dan spreek ik niet alleen over de architectuur of inkleding van een ruimte. Ook over hoe je participatie vertaalt in de aanpak van een zorgvoorziening.” Op het macroniveau betekent het dan weer dat kinderen en jongeren mee het beleid kunnen sturen. “Dat vergt een andere manier van werken”, vertelt Jo. “Bijvoorbeeld door interviews af te nemen en focusgroepen op te richten. Het belangrijkste is dat je hen vooraf betrekt in de totstandkoming van het beleid en niet achteraf gaat checken of iets wel oké is.”
Bovendien kunnen modellen of voorbeelden uit het buitenland, bijvoorbeeld omwille van cultuurverschillen, niet zomaar gekopieerd worden. “We zitten in België ook nog eens met een complexe structuur op gewestelijk en federaal niveau”, zegt Karolien. “Toch is het interessant om te weten wat op internationaal vlak beweegt. Een goed voorbeeld is sociale media en de ontwikkeling van apps. Je bereikt kinderen en jongeren op een heel andere manier dan volwassenen. Via andere kanalen of aangepaste websites met kindvriendelijke uitleg.”
Actieve betrokkenheid
Karolien: “Door participatie nemen we de noden, wensen en vragen van kinderen en jongeren mee in rekening. Wat leidt tot meer toegankelijke, kwaliteitsvolle en effectievere zorg. We geven hen een stem, maar ze willen ook gehoord worden en een passend gevolg zien aan wat ze voorstellen. En dus ook feedback krijgen. Het betekent niet dat het kind of de jongere alles zelf bepaalt en de zorgverlener of -voorziening daar blind in meegaat. Het gaat over het creëren van een dialoog, over hen effectieve inspraak geven en actief betrekken in de GGZ.” Jo: “Ze worden niet de regisseur maar de coproducent.”
Het roept natuurlijk ook een aantal vragen op. “Bij de zorgverleners is er bezorgdheid over hoe dit concreet in zijn werk gaat. Hoe pak je dit aan? Hoe ver ga je hierin? We hebben gemerkt dat een duidelijke definitie nodig is. Ondersteund door een conceptueel kader en model. Dat ligt nu op tafel. De volgende stap is het vertalen naar de werkvloer”, vertelt Karolien. “Participatie biedt enorme kansen. Als zorgverleners ben je meer bewust van je eigen professionele handelen en bied je meer hulpverlening op maat aan. Als kind of jongere word je in je kracht gezet, omdat je gehoord wordt. Het focust op hun vaardigheden en competenties. We zijn ervan overtuigd dat de evenwaardigheid van hun standpunt en mening ons echt naar een hoger niveau gaat tillen in de organisatie van de GGZ.”
Hoe kunnen verpleegkundigen in de thuiszorg bewuster gemaakt worden voor de psychosociale gevolgen van hyperacusis?
Door middel van deze bachelorproef werd onderzocht wat de psychosociale gevolgen zijn voor personen die lijden aan hyperacusis.
Context
Er zijn meerdere gehooraandoeningen, waarvan hyperacusis er een is. De aandoening is nog weinig bekend, waardoor ze ook kan rekenen op weinig begrip. Door middel van deze bachelorproef wil ik de aandacht vestigen op deze aandoening.
Methode
Vooraleerst startte ik met een studie van de literatuur omtrent hyperacusis. Daarbij richtte ik me op de psychosociale gevolgen van de aandoening, en welke rol de zorgverstrekkers daarin kunnen spelen. Ook heb ik een filmpje gemaakt over de aandoening.
Resultaten
Hyperacusis betekent letterlijk “te veel horen”. De patiënten die lijden aan deze aandoening, horen eigenlijk te goed en zijn daardoor overgevoelig aan geluid. Een gesprek van een normale 55dB wordt vaak al als hinderend ervaren. De hersenen versterken het normale geluid tot lawaai. Hyperacusis kan vele verschillende oorzaken hebben, waaronder een oorontsteking, een auto-immuunziekte, een teveel aan stress of een akoestisch trauma. Het kan ook gepaard gaan met tinnitus, met migraine, met autisme en met andere aandoeningen. De psychische gevolgen van hyperacusis kunnen groot zijn, zowel voor de patiënt als voor de familieleden. Een patiënt kan bepaalde plaatsen vermijden of kan redenen zoeken om binnenshuis te blijven. Dit heeft op zijn beurt dan een sterk negatieve impact op het sociale leven. Ook op het werkvlak ervaart de patiënt allerlei problemen. Het gebrek aan sociale steun op het werk kan zorgen voor extra stress. Voor de patiënt is het moeilijker om goed te presteren op het werk aangezien geluiden al snel hinderlijk en stresserend zijn. Door slaapproblemen is werken lastiger, en is het moeilijker goede relaties met anderen op te bouwen of te onderhouden. Het is vooral belangrijk dat de patiënt kan rekenen op steun en begrip. Het maakt het leven van de patiënt aangenamer en vermindert stress. Een snelle doorverwijzing naar een specialist kan vele psychische problemen voorkomen.
Conclusie
Hyperacusis kan een grote impact hebben op het leven van de patiënt. Het is belangrijk de aandoening bekend te maken, zodat de symptomen sneller herkend kunnen worden. Zo kan de patiënt tijdig gesteund worden en rekenen op begrip. Maar zo kan de zorgverstrekker de patiënt ook sneller doorverwijzen naar een specialist. Hierdoor kunnen mogelijke psychische problemen vermeden of verminderd worden.
Cathy Strybos (36 jaar)
Bachelorproef gemaakt: juni 2021, Campus Thomas More Mechelen.
Geleerd: Hyperacusis kan een grote impact hebben op het leven van de patiënt. Het is belangrijk de aandoening bekend te maken, zodat de symptomen sneller herkend kunnen worden, zodat de patiënt tijdig gesteund kan worden en kan rekenen op begrip, en zodat de zorgverstrekker de patiënt sneller kan doorverwijzen naar een specialist. Hierdoor kunnen mogelijke psychische problemen vermeden of verminderd worden.
Referenties
- Aazh, H., C.J. Moore, B. (2017) Factors Associated With Depression in Patients With Tinnitus and Hyperacusis.
- Paulin, N., Nordin, M., Nybock, M-H., Nordin, S., (2018) Associations between hyperacusis and psychosocial work factors in the general population.
Ethiek: hoe ga je op kritieke diensten om met pijnmedicatie en patiënten die lijden aan middelenmisbruik
Een diabetespatiënt die lijdt aan middelenmisbruik komt terecht op de dienst intensieve zorg met een acute cardiovasculaire problematiek. Door zijn onrust geeft het zorgpersoneel hem ontzettend veel pijnmedicatie, slaapmedicatie en morfinederivaten. De communicatie met de patiënt verloopt zeer moeilijk en dat roept bij de zorgverleners heel wat vragen op. Daarnaast heerst er ook machteloosheid bij gebrek aan een beleid rond pijnmedicatie.
Het zorgpersoneel moest onder meer omgaan met de vragen: zijn we er geen grotere junk van aan het maken? Helpen we de patiënt echt? Hij heeft een groot medisch probleem dat opgelost moet worden want anders kan hij sterven, maar wil hij wel geholpen worden? Hij geeft aan dat hij hoopt dat hij in de operatie blijft, maar is dit wel zo?
STAP 1: Casus
Een man (52) is diabetespatiënt en komt binnen met abdominale last. Hij heeft een voorgeschiedenis met depressie, ethylabusus, middelenmisbruik, suïcidegedachten, retinaloslating beide ogen. Via CT thorax wordt de diagnose gesteld: aorta B3 dissectie. Door het specifieke letsel moet een prothese op maat besteld worden. De guideline voor de behandeling van een aortadissectie is BD < 120mmHG en pols < 60. Aangezien de patiënt niet onmiddellijk geopereerd kan worden, wordt medicatie voor BD opgestart. De nachtverpleegkundige slaagt er niet in de patiënt zijn BD onder controle te krijgen. De man is zeer onrustig en BD is moeilijk te volgen omdat hij vasoconstrictie doet na het plaatsen van een arteriële katheter. Pas na tien dagen zijn BD en pols onder controle. Hij krijgt morfine en dexdor. Door COVID-19 worden IZ-patiënten verzorgd op kamers met infrastructuur van een gewone verblijfsafdeling. Hij lag in eerste instantie dus ver verwijderd van de verpleegpost.
Daarnaast heeft de patiënt weinig draagkracht. Hij heeft financiële problemen na een vechtscheiding, wil naar huis en zich daar ophangen. Hij vraag voortdurend extra pijnstilling, maar ook iets om te kunnen slapen zodat hij aan niets hoeft te denken.
STAP 2: Dilemma’s
- Door de lange afstand konden verpleegkundigen te weinig toezicht houden.
- Omdat regelmatig infusen herplaatst moesten worden door vasoconstrictie en omdat de patiënt onrustig was, werd hij gefixeerd. Hoe konden ze dit beter aanpakken?
- De verpleegkundige vroeg zich af of de patiënt niet beter in slaap werd gedaan zodat hij rustig werd in afwachting van zijn operatie. De behandeling is namelijk onvoldoende en de patiënt loopt risico’s. Gaan we niet te ver om hem een behandeling te geven?
- De patiënt heeft een verleden met middelenmisbruik. De gangbare praktijk van de instelling is: eerst wordt het medische probleem aangepakt, daarna andere aspecten. Gaan we niet te veel mee in het middelenmisbruik?
- Kan je iemand die eigenlijk in zijn delirium zit tegen zijn zin houden?
STAP 3: Oplossingen
De patiënt werd verplaatst naar een kamer tegenover de verpleegpost. Om deze casus op te lossen moet gekeken worden naar drie belangrijke vragen.
- Wat moeten we doen om aan de globale noden van de patiënt tegemoet te komen?
- Welke waarde zet jij als zorgverlener op de voorgrond?
- Wat zou jij gedaan hebben in deze situatie
STAP 4: Evaluatie
Na een grondige bespreking door een panel kan een antwoord op deze drie vragen geformuleerd worden. Op de eerste vraag is het belangrijk om altijd te luisteren naar de patiënt en hem te vragen wat voor hem belangrijk is. Ga eventueel in overleg met de psychiater, cardioloog en intensivist. Hier mag geen hiërarchie ontstaan. De holistische visie is de basis van de zorg. Als antwoord op de tweede vraag moet je psychische en fysiek zorg evenwaardig maken, met aandacht voor zelfbeschikking en waardigheid van de patiënt. Bij de derde vraag zou het panel enerzijds overleggen met de arts en ondersteuning vragen van een psychiater of psycholoog. Zo kan het delirium behandeld worden. Anderzijds is het ook belangrijk goed te luisteren en in gesprek te gaan met de patiënt.
89 procent extra budget nodig om thuiszorg break-even te draaien
De druk op de thuisverpleging is groot. Elk jaar neemt het aantal zorgvragers in de thuisverpleging toe en wordt het type zorg complexer. Toch vertalen deze evoluties zich niet in een aangepaste financiering om de thuisverpleegkundigen beter te ondersteunen. Edgard Peters, directeur verpleegkunde bij de Fédération d’Aide & Soins à Domicile (FASD), heeft zijn kijk op de zaken.
Al in 2010 toonde een studie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) over de financiering van de thuisverpleging aan dat hervorming en optimalisatie noodzakelijk zijn om de kwaliteit en continuïteit van de thuisverpleging te garanderen. In 2013 voerde de FASD een gelijkaardige studie uit, ter voorbereiding van het 2014 RIZIV-budget, en actualiseerde deze in 2019 en 2021. Waar in 2013 de onderfinanciering van de sector al duidelijk was, is vandaag de discrepantie nog groter. “De situatie is ronduit verslechterd tegenover 2013. Na onze studie volgden geen structurele aanpassingen en de vraag naar thuisverpleging neemt alleen maar toe”, legt Edgard Peters uit.
Onevenredige vergoedingen
“De vergrijzing van de bevolking, de drang van ouderen om langer thuis te wonen, het toenemend aantal chronisch zieken en de steeds kortere ziekenhuisverblijven betekenen extra werk en inspanning op het vlak van thuisverpleging. Daar moet een correcte praktijkfinanciering tegenover staan. Reden genoeg dus om aan de alarmbel te trekken”, aldus Peters. De conclusies van de studie laten effectief weinig aan de verbeelding over. De vergoedingen voor de thuisverpleegkunde volgen de indexering niet, met een verschil van 8,7 procent tussen de RIZIV-tussenkomst en de werkelijke kosten. Meer dan 62 procent van de vergoedingen laat niet toe dat de thuisverpleging op een kwaliteitsvolle manier gebeurt en voor sommige prestaties is überhaupt geen vergoeding. “Neem nu het voorbeeld van een oudere dame die aan bloedarmoede lijdt en als behandeling een intramusculaire injectie met vitamine B12 nodig heeft. Deze zorgvraag duurt effectief tien minuten. Als we de kosten van de verplaatsing – tijd en verbruik – en het materiaal aftrekken van de vergoeding, dan laat de huidige financiering maar 86 seconden over om deze zorg uit te voeren. Laat staan dat er ruimte is om aan preventie te doen.”
Meerjarenbudget en andere financiering nodig
Om een degelijke financiering van de thuisverpleging mogelijk te maken is 89 procent extra budget nodig. Een hallucinant bedrag, wetende dat de geraamde uitgaven in 2021 zo’n 1,83 miljard euro bedragen. Nochtans realiseerde de sector tussen 2012 en 2021 een besparing van 77,6 miljoen euro en werd ook mogelijke fraude aangepakt. Tegelijk is er sprake van een onderbesteding op de budgetten van 242 miljoen euro in de periode 2009-2020. Edgard Peters: “Het klinkt tegenstrijdig, maar is het gevolg van het feit dat onze besparingen niet terugvloeien naar de sector zelf. Daarom pleiten we voor een meerjarenbudget in eigen beheer, waarbij we door besparingen de financiering kunnen verbeteren of zelfs nieuwe diensten overwegen.”
Het driejarenbudget dat minister Frank Vandenbroucke lanceerde voor het RIZIV is een eerste stap. “We bestuderen momenteel de resultaten nauwkeurig. Onze vrees is dat de vraag naar thuisverpleging verder zal toenemen. Wij zijn dan ook voorstander voor een goede samenwerking tussen ziekenhuizen en onze sector, zodat budgetten eventueel worden doorgeschoven. Hoe dan ook, begin dit jaar werd in de Kamer van Volksvertegenwoordigers een resolutie voorgesteld om een studie te lanceren over de herziening van de financiering van de thuisverpleging en van de nomenclatuur, met het oog op een herwaardering van de verpleegkundige handelingen en een betere erkenning van de intellectuele handelingen.”
Student Corner: Intranasale ketaminespray bij majeure depressie
Op basis van wereldwijde data wordt geschat dat tussen de 4 en 10 procent van de bevolking op een bepaald moment in zijn of haar leven wordt getroffen door een depressie. Uit onderzoek blijkt dat patiënten met majeure depressie die klassiek behandeld worden, vaak hervallen of therapieresistent worden. Hierdoor zijn wetenschappers op zoek naar een effectief medicijn om depressieve stoornissen te bestrijden. Intranasale (IN) ketaminetoediening is momenteel een van die behandelingen die experimenteel wordt ingezet. Bovendien is deze minder invasief dan de IV-toediening en wordt deze, bij correct gebruik, bijna helemaal opgenomen.
Beste dosis
Intranasale esketamine wordt idealiter gecombineerd met orale antidepressiva. Uit onderzoek blijkt dat 28mg, 56mg en 84mg esketamine de meest voorkomende dosissen voor een neusspray zijn. Toch komt de dosis van 56mg uit de literatuur als meest effectieve toediening naar boven. De dosis van 28mg lijkt een te lage hoeveelheid met minder doeltreffendheid. Een dosis van 84mg is dan weer te hoog en heeft dus ook meer bijwerkingen. Er wordt gebruikgemaakt van neussprays die met één verstuiving 14mg esketamine bevat.
Kosteneffectiviteit
Uit de onderzochte literatuur viel vooral op dat het geneesmiddel aanzienlijk duurder is dan courante antidepressiva. Volgens de literatuur suggereren onderzoekers, dat er nood is aan een dagopname en monitoring gedurende twee uur na de toediening. Dit heeft een aanzienlijk kostenplaatje.
Discussie
Intranasale esketaminetoediening is een veelbelovende behandeling. Zo kan al een positief effect van esketamine op depressieve symptomen (MADRS-schaal) worden waargenomen vanaf vier uur na de eerste toegediende dosis (84 mg). Volgens onderzoek kon de positieve respons op esketamine aanhouden tot een jaar.
Er werd bij 90,1 procent van de deelnemers gezien dat er sprake was van vaak voorkomende bijwerkingen die licht of matig van intensiteit zijn zoals duizeligheid (32,9 procent), dissociatie (27,6 procent), misselijkheid (25,1 procent) en hoofdpijn (24,9 procent). De bijwerkingen verdwenen diezelfde dag.
Verpleegkundige relevantie
De verpleegkundige heeft een groot aandeel bij de toepassing van intranasale esketamine. Zo staat deze in voor het instrueren en begeleiden van de patiënt tijdens de toediening. Na contactname met het werkveld blijkt dat dit best gebeurt op een PAAZ-afdeling. Op zo’n afdeling is monitoring en observatie haalbaarder omdat de patiënten dan in dichte omgeving van het zorgpersoneel zijn. Verder staat de verpleegkundige ook in voor de parametercontrole en opvolging van de bijwerkingen na toediening. Dit gebeurt best in een grote zaal, waar het overzicht kan behouden worden over een groep patiënten. Er moet een verpleegkundige aanwezig zijn die getraind is in cardiopulmonale reanimatie. Hierdoor is er potentieel noodzaak tot (her)educatie.
Brian Dumon, Emma Gribbe, Caro Vonck en Tomas Christleven zijn vier vierdejaarsstudenten van de professionele bachelor in de verpleegkunde aan de Odisee hogeschool, campus Aalst. Dit academiejaar onderzochten ze de optimale dosage van de esketamine neusspray. Dit praktijkonderzoek vormt het sluitstuk van hun opleiding tot bachelor in de verpleegkunde. Met dit artikel hopen ze meer bekendheid te genereren over het onderwerp.
Waarom ethiek in de zorg met een pluisbloem vergeleken kan worden
Hoe kan je als verpleegkundige in deze uitdagende tijden met hart en ziel in de zorg blijven staan? Een ethisch zorgklimaat kan je daarbij helpen, stelt Yvonne Denier. Ze is hoofddocent ethiek van de gezondheidszorg aan de KU Leuven en stafmedewerker ethische thema’s bij Zorgnet Icuro. Dit jaar verscheen haar boek Het Pluisbloemeffect, een boek over hoe ethiek in de zorg aanstekelijk werkt. Zo wil ze zorgverleners inspireren en biedt ze inkijk in de kerndimensies van een ethisch inspirerende zorgcultuur.
Zorg en ethiek zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Maar wat is dat nu precies, een ethisch zorgklimaat? Wat houdt die term in? We leggen onze vraag voor aan Yvonne Denier. “In een ethisch zorgklimaat staan verpleegkundigen vanuit een warmmenselijke betrokkenheid stil bij wat ze doen en hebben ze de ruimte om erover na te denken, kritisch te reflecteren en vragen te stellen om van daaruit keuzes te maken en hun handelen richting te geven”, verduidelijkt ze de term.
In Het Pluisbloemeffect gebruikt Denier de metafoor van een ethisch zorgklimaat als een trektocht met kompas. Tijdens zo’n trektocht geven waarden en normen als een soort kompas de richting aan, maar je volgt geen volstrekt geplande route omdat de zorg zelf ook in hoge mate onvoorspelbaar is. Die trektocht onderneem je bovendien niet alleen, maar samen met anderen. Onderweg bots je op hindernissen en zoek je als team naar hoe je die het beste kan nemen. “Een ethisch zorgklimaat is geen puur rationele bezigheid die je met een onderbouwde theorie, commissies en werkgroepen ethiek kan opbouwen”, vertelt Denier. “Hoewel deze belangrijk zijn, als een vorm van onderbouw van de ethische werking in een organisatie, gaat ethisch gedreven hulpverlening om wat zich afspeelt tussen mensen onderling, iedere dag opnieuw. Het gaat vooral over de kleine en grote beslissingen die verpleegkundigen dagelijks vanuit een zorgzame houding nemen. Het concept van de skilled companion vat wat een ethisch zorgklimaat inhoudt: de verpleegkundige als een deskundige en zorgzame compagnon de route voor de zorgvrager.”
Zaadjes in het rond strooien
Volgens Yvonne Denier is een ethische zorghouding van nature aanwezig bij verpleegkundigen. “Ethisch engagement, bekommernis om de ander, zorgzaamheid en aandachtigheid zit als het ware ingebakken in hun DNA”, vertelt ze. “Teams en organisaties in de zorg hebben dus een rijke basis in handen om een ethisch zorgklimaat te creëren. Het komt er op aan om deze al aanwezige ethische zorghouding te voeden en verder te laten groeien”, zegt de auteur.
Zelf werkt Yvonne Denier met de Socratische gespreksmethode wanneer ze teams of organisaties begeleidt. “Ik stel hen vijf uitnodigende vragen (zie kader, nvdr.) die de deelnemers vooraf toegezonden krijgen. De antwoorden die ik dan in mijn mailbox vind, tonen hoe groot het ethisch bewustzijn van zorgverleners is. Die antwoorden zijn vaak ontzettend rijk en inspirerend. Daarom gaf ik mijn boek de titel Het pluisbloemeffect. Ethiek is een kwestie van ideeën oppikken en hier iets mee doen. Ethische bezieling werkt zoals pluisbloem blazen. Je strooit zaadjes uit en inspireert anderen. Het is op die manier dat ethiek in de zorg aanstekelijk kan werken. Niet als een streng vermanend vingertje, maar wel als een positieve uitdaging.”
De gist in het deeg
Waarom zouden verpleegkundigen en zorgorganisaties zich bezig moeten houden met een goed ethisch zorgklimaat? Zit er dan al niet voldoende druk op de ketel? Wat levert het op om bovenop de hoge werkdruk ook nog te investeren in ethiek? “Een ethisch zorgklimaat voedt de bezieling van zorgverleners”, zegt Denier. “Het maakt dat ze veerkrachtig zijn en dat ze de moeilijke situaties die eigen zijn aan het werken in de zorgsector kunnen aanpakken, zonder dat ze het gevoel hebben om blind te varen. Verpleegkundigen moeten geen morele superhelden worden, maar ze moeten wel de kans krijgen om te groeien in hun ethisch bewustzijn, ze moeten hierin gevoed worden.”
“Verpleegkundigen moeten geen morele superhelden zijn.”
Denier vergelijkt het met wabi-sabi, een Japanse visie die het imperfecte en het onvolmaakte als ideaal neemt. “Verpleegkundige zijn, betekent dat je geconfronteerd wordt met tragiek en lijden. Ethiek poetst dat niet weg, maar kan je wel op weg helpen om ermee om te gaan”, zegt ze. “Het is geen kers op de taart. Zo werkt het niet. Ethiek kan net een verschil maken in de concrete zorgrealiteit. Maar enkel wanneer we ons ethisch bewustzijn blijven voeden, zodat het kan groeien en uitdijen, zoals gist.”
Veel geduld en boterhammen
Een ethisch zorgklimaat is een voortdurende zoektocht. Een rustig en geduldig reflectieproces, samen met anderen op pad gaan. Wat heb je daarvoor nodig, als verpleegkundige of als zorgorganisatie? “Het Pluisbloemeffect is opgebouwd als een kookboek. Net zoals in een kookboek staan er verschillende ideeën in, recepten die kunnen inspireren. Je hoeft het boek niet van a tot z te lezen, maar je kan erin grasduinen en oppikken wat je nodig hebt. In een ietwat meer theoretisch stuk in het boek leg ik uit wat precies nodig is voor een ethisch zorgklimaat en over welke waarden en kaders het dan zoal gaat.”
In toegankelijke taal legt Yvonne Denier de ethische modellen van het personalisme, de principebenadering, de zorgethiek en het rechtvaardige keuzeproces uit. Ook staat ze stil bij hoe die specifieke waarden kunnen gelden als gewichten op de schaal van onze ethische afwegingen. “En ik besteed aandacht aan de verschillende aspecten van een ethisch reflectieproces. Maar wat nodig is voor een ethisch zorgklimaat, laat zich nog het beste samenvatten met wat mijn vader regelmatig zei: ‘Met veel geduld en boterhammen komt een mens een heel eind.’ Ethiek is dus een proces en een stapsgewijs vragen, uitzoeken en proberen.”
Samen ploeteren en nadenken
Een ethisch zorgklimaat, een cultuur die leeft tussen mensen en teams, bouw je niet in een-twee-drie op. Er ligt een belangrijke verantwoordelijkheid bij de leidinggevenden, directies en besturen van zorgorganisaties. Zij zijn namelijk degenen die een context kunnen creëren waarin een ethisch zorgklimaat mogelijk is door er tijd, middelen en energie in te steken. “Ethiek is samen nadenken, uitzoeken en soms ook een beetje ploeteren”, licht Yvonne Denier toe. “Het is een proces waarvoor je tijd moet nemen, waar je samen mee moet bezig zijn. Ik vergelijk het graag met het onderhouden van een tuin. Je kan deze tuin laten ontwerpen door een tuinarchitect, zoals een ethische commissie of werkgroep de krijtlijnen van een ethisch zorgklimaat kan uittekenen. Maar daar stopt het niet. De tuin vraagt aandacht en tijd, je moet hem onderhouden en dagelijks aandachtig aanwezig zijn. Enkel wanneer de ethische reflectie zich niet blijft afspelen binnen de deskundigheid van een ethische werkgroep, maar daadwerkelijk aanwezig kan zijn tot in alle nerven van de organisatie, dan kan het echt inspirerend werken en ons helpen om een bepaalde richting uit te gaan.”
Tegensprekelijkheid
Om een ethisch zorgklimaat duurzaam te doen groeien, speelt de waarde van tegensprekelijkheid een grote rol. Tegensprekelijkheid betekent dat je als verpleegkundige kan, mag en durft tegen te spreken. Dat je kan zeggen dat je het niet eens bent met je collega’s of leidinggevenden en andere ideeën kan voorstellen. Doe dit op een constructieve manier, gericht op het goede voor de zorgvrager. “Vaak leeft de overtuiging dat een duurzame en levende zorgcultuur een kwestie is van alle neuzen in dezelfde richting”, vertelt Yvonne Denier. “Terwijl het net omgekeerd is, tegensprekelijkheid laat toe dat mensen vanuit een kritische vraagstelling samen zoeken naar een goed antwoord op een uitdagende zorgsituatie. Iedereen kijkt namelijk op een andere manier naar een patiënt. Net door over die verschillende zienswijzen en waarde te discussiëren kan je elkaar versterken. De tegensprekelijkheid is een essentiële katalysator voor een duurzame zorgethiek.”
Wil je meer lezen over de aanstekelijkheid van ethiek in de zorg? Je kan Het pluisbloemeffect bestellen met 10 procent korting en gratis verzending. Surf daarvoor naar de website van Lannoo. Voeg het boek toe aan je winkelmandje en vul de kortingscode [pluisbloem_bv] in voor het uitchecken. Deze code is geldig tot 31 december 2021.
Uitnodigende vragen om te reflecteren over het ethisch zorgklimaat:
- Welke kernwoorden associeer je met ethiek in de zorg? Wat is ethisch goede hulpverlening volgens jou?
- Waarom zouden we als zorgverleners überhaupt met ethiek en waarden moeten bezig zijn? Wat is volgens jou het nut van ethiek? Welke mogelijkheden schept het?
- Welke knelpunten of belemmeringen ervaar je hierin? Wat maakt het moeilijk om met ethiek bezig te zijn?
- Wat hebben we nodig om op een ethische manier bezig te zijn in de zorg? Wat helpt?
- Welk beeld, foto, object associeer je met goede zorg?