Het NutriWound-project: Optimaliseren van nutritionele zorg bij de preventie en behandeling van decubitus

18-12-2024

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Auteurs: Inge Tency1,2, Flore De Vylder1,3, Dimitri Beeckman2,4, Tim Torsy1,2,4

1Opleiding Verpleeg- en Vroedkunde, Odisee Hogeschool

2Universitair Centrum voor Verpleeg- en Vroedkunde, Vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent

3Vakgroep Bewegings- en Sportwetenschappen, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent

4Skin Integrity Research Group (SKINT), Universitair Centrum voor Verpleeg- en Vroedkunde, Vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent

Inleiding

Decubitus is een beschadiging van de huid en/of onderliggende weefsels door druk- en schuifkracht, met grote impact op de gezondheid van de zorgvrager1. Een adequate en evenwichtige voeding speelt een sleutelrol in preventie van decubitus, en is op lange termijn ook effectief en kostenbesparend in de behandeling, vooral door het positieve effect op de wondgenezing2,3. Naast een gepaste nutritionele ondersteuning is ook een multidisciplinaire aanpak essentieel om een succesvolle behandeling van decubitus te realiseren.

De implementatie van nutritionele interventies bij decubitus vindt echter moeilijk ingang in de praktijk. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn de hoge werkdruk en personeelstekort4,5 en de strikte organisatie van maaltijden, waardoor gepersonaliseerde maaltijden en aanpassingen in frequentie en tijdstip beperkt mogelijk zijn4. Succesfactoren zijn een gemotiveerde zorgvrager en voldoende kennis en vaardigheden van zorgverleners op vlak van voeding bij decubitus5. Het is momenteel niet duidelijk in welke mate kennis hierover toereikend is bij Vlaamse zorgverleners en wat het huidig voedingsbeleid is bij decubituspatiënten. Daarom werd het NutriWound-project opgestart. Dit project richt zich op het verbeteren van nutritionele zorg bij de preventie en behandeling van decubitus, en onderzoekt welke voedingsinterventies hierin mogelijk een rol kunnen spelen.

Via kwantitatief en kwalitatief onderzoek werd gestart met een (probleem)analyse van de feitelijke zorg met als doel (1) kennis, attitude en praktijk van zorgverleners over voedingsinterventies bij decubituspatiënten in kaart te brengen en (2) obstakels en succesfactoren te identificeren. Dit artikel bespreekt de resultaten van het kwalitatieve onderzoek, gebaseerd op focusgroepsdiscussies met zorgverleners.

Methodologie

De focusgroepen werden gehouden met Vlaamse en Nederlandse zorgverleners die in contact komen met decubituspatiënten. Dit zijn bijvoorbeeld (huis)artsen, verpleegkundigen, zorgkundigen, verzorgden, verpleegkundig specialisten, diëtisten, logopedisten en ergotherapeuten, die in verschillende werkomgevingen actief zijn, zoals ziekenhuizen, woonzorgcentra, revalidatiecentra of thuiszorg. Zorgverleners werden benaderd via verschillende kanalen, zoals zorginstellingen, professionele netwerken, sociale media en beroepsorganisaties.

Om consistentie te waarborgen over de verschillende discussies heen, werd gebruik gemaakt van een interviewleidraad met een duidelijke structuur. Elke discussie startte met een algemene vraag: “Wat komt er in eerste instantie in u op als u denkt aan voedingsinterventies bij zorgvragers met doorligwonden? Wat zijn uw ervaringen?” Vervolgens werden drie hoofdthema’s besproken:

  • Wat is het huidig beleid rondom voedingsinterventies?
  • Wat is de kennis over nutritionele screening en voedingsinterventies?
  • Wat zijn de lacunes, behoeften, obstakels en succesfactoren?

Alle discussies werden opgenomen en letterlijk uitgeschreven om alle details en nuances van het gesprek goed vast te leggen. De interviews werden meermaals doorgelezen waarbij tekstdelen en concepten die regelmatig terugkwamen werden gemarkeerd. Vervolgens werden de gegevens handmatig gesorteerd en geanalyseerd, waarbij hoofd- en subthema’s werden geïdentificeerd en geïllustreerd met citaten.

De studie werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent (registratienummer B6702024000057). Alle deelnemers hebben vooraf toestemming gegeven voor hun deelname, nadat ze goed geïnformeerd waren over het onderzoek.

In mei en juni 2024 werden vijf digitale focusgroepen gehouden met in totaal 16 deelnemers uit diverse werkomgevingen binnen de gezondheidszorg en met verschillende functies. De deelnemers waren 2 directeurs (werkzaam in woonzorgcentra met verpleegkunde als basisopleiding), 7 verpleegkundigen (waarvan 6 in woonzorgcentra en 1 in de thuiszorg), 3 diëtisten (werkzaam in 2 woonzorgcentra en 1 in een universitair ziekenhuis), 2 logopedisten (in woonzorgcentra) en 2 accountmanagers enterale/medische voeding (in farmaceutische bedrijven). Woonzorgcentra waren met 12 deelnemers de meest vertegenwoordigde setting.

Resultaten

Decubitus

In woonzorgcentra komt decubitus vooral voor bij zorgvragers die erg verzwakt zijn, vaak na een ziekenhuisopname. Verpleegkundigen hebben over het algemeen voldoende kennis over hoe ze decubitus kunnen voorkomen, maar bij andere zorgverleners, zoals diëtisten en logopedisten, is die kennis soms minder aanwezig. Daarom is het belangrijk om iedereen die bij de zorg betrokken is bewust te maken van de risico’s van decubitus en preventieve maatregelen.

Decubituspreventie kan lastig zijn, zeker bij oudere zorgvragers. De nadruk ligt meestal op het voorkomen en vroegtijdig signaleren van problemen, terwijl de rol van voeding minder aandacht krijgt. Screening wordt vaak uitgevoerd met hulpmiddelen zoals de Bradenschaal, maar in woonzorgcentra gebeurt dit doorgaans niet standaard. Het gebeurt vooral wanneer er specifieke aanwijzingen zijn, zoals een verminderde eetlust bij de zorgvrager.

Het is standaard ingebakken bij woonzorgcentra om die preventieve maatregelen heel sterk uit te bouwen, zodat het aantal decubituswonden zeer laag is. …  Er wordt eigenlijk niet zo sterk ingegaan op het mogelijk aanpassen van de voeding. Focus ligt vooral op de manier van wondzorg en preventieve maatregelen. (Deelnemer 1)

Onze wondzorg is momenteel wel redelijk gedaald door onze preventieve aanpak … Ik probeer altijd mijn medewerkers uit te leggen waarom preventie belangrijk is, want preventie zorgt ervoor dat je minder werkdruk hebt. … Maar het feit is dat niet iedereen daarbij stilstaat en dat je soms wel een keer goed moet uitleggen van, we doen het wel daarvoor. (Deelnemer 6)

We werken met alternerende matrassen en zo. Maar door de artrose en contracturen is wisselhouding soms ook heel erg moeilijk. Bewoners blijven of willen niet altijd in wisselhouding liggen om de stuit, schouder of enkels te ontlasten. (Deelnemer 10)

Voeding

Voedingsbeleid: visie en aanpak

Het voedingsbeleid in woonzorgcentra is niet alleen gericht op het voorkomen van decubitus, maar ook op het bevorderen van de algehele gezondheid en het welzijn van zorgvragers. Het is belangrijk om te focussen op het behoud van een goede voedingstoestand van de zorgvrager. Bijkomend wordt benadrukt dat vermageren eigen is aan het verouderingsproces, zeker wanneer er sprake is van dementie. Daarnaast is een holistische en individuele benadering van voeding essentieel, waarbij niet alleen de lichamelijke gezondheid, maar ook de kwaliteit van leven, mentaal welbevinden, comfort, waardigheid en zelfstandigheid van de zorgvrager centraal staan. Hierbij kunnen hulpmiddelen een grote rol spelen.

Wij hebben hier veel dementerende bewoners op onze afdeling, die voeding weigeren, waardoor ze vermageren en de familie heel ongerust is. Nu dat hoort bij het proces en bij het achteruit gaan. Dus wij forceren niet … Het is eigenlijk van bewoner tot bewoner dat we dit evalueren. Is dit nog kwaliteit van leven? Is dit nog nuttig? (Deelnemer 16)

De ergo probeert ook wel de mensen de hulpmiddelen aan te bieden om zo lang mogelijk zelfstandig te eten en te drinken. Omdat dit heel belangrijk is. (Deelnemer 5)

De mensen in hun waardigheid laten. Dat is ook heel belangrijk. … Ik vind ook de hele omgeving belangrijk. Als je een bewoner hebt waar ook de familie mee is en een keer iets extra doet, dat ook de moraal omhoog krikt, dat dit toch allemaal een grote rol speelt bij de genezing. (Deelnemer 11)

We proberen holistisch te kijken en dan gaat het ook verder dan voeding. Dat betekent dat we niet alles gaan oplossen, ook met voeding. (Deelnemer 13)

Misschien ook aandacht voor het comfort voor de patiënt, bijvoorbeeld bij bedlegerige patiënten. Als je een plateau schuift bij een patiënt die plat ligt in bed, dan gaat die uiteraard niet eten … Vooral bij onze patiënten die langer liggen, merken wij ook vaak dat de psyché, depressieve gevoelens ook een heel belangrijke rol kunnen spelen in de intake, dat mogen we zeker ook niet uit oog verliezen. (Deelnemer 3)

Uit de focusgroepen blijkt dat het voedingsbeleid sterk verschilt, afhankelijk van de setting (vb. ziekenhuis, woonzorgcentrum) en de beroepsgroep (vb. verpleegkundige, diëtiste). Vaak ontbreekt een specifieke procedure of protocol, en wordt er vooral gekeken naar het voedingspatroon van de zorgvrager om te bepalen wat het beste voor hem of haar is.

Er is niet echt een beleid, dus eerder van kijk, die bewoner heeft een doorligwonde, wat gaan we doen. (Deelnemer 7)

Het is afhankelijk van wie er hier werkt … Het is afhankelijk van de goodwill van de verzorging. Ze hebben een belangrijke signaalfunctie, maar als dat niet gebeurt … (Deelnemer 5)

Wij merken wel in ons team dat afhankelijk van de afdeling, afhankelijk van de arts, de aanpak wat verschillend is of ze ons [=diëtisten] er al dan niet bij roepen of er al dan niet een graad van de decubitus vermeld wordt. (Deelnemer 3)

Aanpak nutritionele screening

Nutritionele screening gebeurt niet systematisch of gestandaardiseerd in woonzorgcentra (in tegenstelling tot ziekenhuizen). Wanneer er wel gescreend wordt, gebruiken zorgverleners meestal de Mini Nutritional Assessment (MNA). De wisselende aanpak heeft enerzijds te maken met een tekort aan kennis, maar anderzijds wordt ook de nauwkeurigheid van screening bij oudere zorgvragers in vraag gesteld, omdat de gebruikte meetinstrumenten vaak niet afgestemd zijn op deze doelgroep.

Er gebeurt bij elke opgenomen patiënt sowieso een prescreening naar het risico op ondervoeding. Is die positief, dan komt er een diëtiste langs om de effectieve screening uit te voeren. (Deelnemer 3)

Ik moet zeggen over nutritionele screening hebben we nu eigenlijk niet echt heel veel kennis. Zorgkundigen en verpleegkundigen komen wel doorgeven als een bewoner minder eet, daar is wel aandacht voor, zodat we dit kunnen opvolgen. (Deelnemers 8 en 9)

Wij zijn jaren geleden gestart met de MNA screening. Maar als we de screening deden, dan was iedereen ofwel een risicobewoner of ondervoed. En eigenlijk was dat niet het geval. Dus waar wij tegenaan lopen is, dat we nood hebben aan een tool die werkbaar is. … Tot op vandaag is dat niet zo, vandaar dat we ook gestopt zijn met de MNA, omdat het eigenlijk geen zin heeft. (Deelnemer 13)

De voedingsstatus wordt vaak opgevolgd via manieren die verder gaan dan nutritionele screening met een meetinstrument. Dit gebeurt bijvoorbeeld door observatie tijdens maaltijdbegeleiding, zodat personeel en vrijwilligers goed zicht hebben op het eetgedrag van zorgvragers. Zo kunnen problemen tijdig gesignaleerd worden en kunnen de nodige aanpassingen worden doorgevoerd. Soms wordt gestart met een voedingsregistratie op papier of in het dossier. Gewichtscontrole (wekelijks of maandelijks) wordt standaard toegepast om gewichtsverlies vast te stellen, al wordt dit vaak als lastig ervaren, omdat vermageren ook een normaal onderdeel van het ouder worden is. Bijkomend is het niet evident om telkens onder dezelfde omstandigheden het gewicht van de zorgvrager te meten. De gewichtsevolutie geeft wel een algemeen beeld, maar het is belangrijk om te onderzoeken wat de oorzaak is, en daarop in te spelen.

We doen ook altijd een maaltijdobservatie, om dan echt te gaan kijken, wat eet die bewoner bij het ontbijt, bij het avondeten, op de middag? Dat wordt dan een week of twee gemonitord. (Deelnemer 7)

Wij doen een driedaagse voedingsregistratie en kijken wat zijn de knelpunten, wat kunnen we met voeding bereiken? (Deelnemer 5)

Wij hebben maar één weegstoel per afdeling en we hebben drie gangen. Soms is het ook wel moeilijk om consequent te wegen op die manier. Niet Iedereen weet ook goed hoe ze met de weegstoel moeten werken. Je mag bijvoorbeeld je armen niet op de leuning leggen, ze moeten gekruist zijn, want armen op de leuning kan al een gewichtsverschil geven. …  Wij wegen altijd met kleren of schoenen aan. Dit is onze regel, maar dat is niet altijd evident. (Deelnemer 15)

Als het meer dan 5% verschilt, dan wordt een aandachtspunt gegeven. Dan moeten we inderdaad kijken of dat de weegschaal wel op nul stond. Dat het juist gemeten is. Soms is dat ook vocht ophouden in de zomer of een week griep had en inderdaad vermagerd. Dan linken we dit wel. (Deelnemer 16)

Verrijken van voeding

Zorgverleners erkennen dat voeding een belangrijke rol speelt bij de behandeling van decubitus. In de focusgroepen werd duidelijk dat het verrijken van voeding vaak de eerste stap is, wanneer oudere zorgvragers minder eten of vermageren. Dit gebeurt vooral met eiwit- en energierijke poeders die aan soep, yoghurt, puree, enz., worden toegevoegd, maar ook via eiwitrijke dranken of pudding. Dit zou eigenlijk al preventief moeten gebeuren, nog vóór er sprake is van decubitus. Voldoende vochtinname is ook van belang. Daarnaast is het belangrijk om de nierfunctie, het stoelgangpatroon en de mogelijke interacties met medicatie in het oog te houden, zeker wanneer er bijvoeding wordt opgestart.

Als je gaat kijken naar voedingsinterventie dan moet daar eigenlijk al veel eerder mee gestart worden, voordat je überhaupt een wonde hebt. Als er onvoldoende vocht zit in de cellen, dan heb je veel meer kans op een doorligwonde. … Op een bepaalde leeftijd of in bepaalde situaties, moet er meer aandacht gaan naar beweging en voeding. (Deelnemer 10)

Wij doen vaak eiwitpoeder in de soep, omdat het inderdaad geen extra product is dat men moet innemen en dat bewoners dan onbewust hun eiwitten innemen. We hebben ook veel bewoners die plots geen vlees meer moeten hebben, maar wij bieden dan wel eitjes aan bij het middageten of vis. (Deelnemer 16)

Bij sommige bewoners moeten we natuurlijk ook wel opletten hoe de nierfunctie is. Je hebt niet altijd de vrije keuze wat te doen, ook met medicatie, de multimedicatie die zij nemen, dat dit eigenlijk ook een grote rol speelt. (Deelnemer 11)

Opstarten van bijvoeding

Bijvoeding wordt meestal pas opgestart als er sprake is van decubitus, maar soms gebeurt het ook preventief bij een verhoogd risico. In een woonzorgcentrum informeert de hoofdverpleegkundige of afdelingsverantwoordelijke de huisarts over het gewichtsverlies en verminderd eetpatroon van de zorgvrager. Soms wordt ook gevraagd om een bloedafname te doen of het medicatieschema te bekijken. Uiteindelijk is het de huisarts die beslist of bijvoeding nodig is. In de thuissituatie wordt aan de huisarts gevraagd om langs te komen.

Wij geven pas de bijvoeding als er een doorligwonde is. Meestal is dit als ze van het ziekenhuis terugkomen en wij blijven wel die eiwitrijke drankjes geven tot 3 maanden na genezing. (Deelnemers 8 en 9)

In eerste instantie werd bijvoeding opgestart als er doorligwonden zijn, maar nu is die visie toch wel wat aan het veranderen. Van zodra we zien dat de bewoner heeft toch wel wat neiging of risico op doorligwonden heeft, dan gaat er preventief gehandeld worden. (Deelnemer 7)

In een woonzorgcentrum luister de huisarts vaak naar de hoofverpleegkundige, die band is meestal ook wel redelijk goed, omdat ze elkaar al jaren kennen. … Hij ontvangt toch wel een vrij precieze omschrijving van wat bewoners wel of niet eten. Dus de vraag of er gestart mag worden [met bijvoeding] is dus eerder retorisch. (Deelnemer 1)

We proberen met de huisarts in contact te blijven en te vragen regelmatig langs te komen. We vragen advies aan de huisarts voor vitamines en andere interventies om het eetpatroon te verbeteren. Maar als de huisarts zelf geen initiatief neemt, dan is het voor ons soms heel moeilijk. (Deelnemer 2)

Bij zowel het verrijken van voeding als het geven van bijvoeding is het belangrijk om regelmatig op te volgen en tussentijds te evalueren, zodat er tijdig kan bijgestuurd worden. Multidisciplinaire samenwerking (en gedeelde verantwoordelijkheid) zijn hierbij van belang (zie succesfactoren).

Aankoop van voedingsproducten

Uit de focusgroepen blijkt dat het aankoopbeleid sterk verschilt tussen instellingen. Het is niet altijd duidelijk wie verantwoordelijk is voor de aankopen. Soms wordt dit gedaan door de instelling zelf, de chef-kok, de cateraar, de diëtist, de directeur, de aankoopdienst, of zelfs direct via het farmaceutisch bedrijf, de apotheek of de familie.

De aankoop van voedingsproducten wordt altijd in samenspraak met onze chef-kok gedaan. We hebben maandelijks ons beleidsteam om te zien wat we missen … De chef-kok kijkt wat er nog in de ligdagprijs kan, waar nog een extraatje kan voorzien worden. (Deelnemer 6)

Het kan zijn dat het de diëtisten zijn die bestellen, of dat dit de logo of hoofdverpleegkundige is. Het kan ook iemand zijn die totaal niks met voeding te maken heeft, zoals een directeur of aankoopmanager. Het is dus heel uiteenlopend. (Deelnemer 4)

Betrokkenheid van de zorgvrager en familie

Het is belangrijk om familie van zorgvragers te betrekken bij beslissingen over voeding. In woonzorgcentra worden zij geïnformeerd via informele gesprekken, familieraden of infokrantjes. De familie speelt een grote rol, zowel als informatiebron over de voedingsgewoonten van de zorgvrager, als observator tijdens de maaltijd. Wanneer opstart van bijvoeding nodig is, wordt dit doorgaans met de familie besproken. Hun attitude en het financiële aspect (zie obstakels) zijn hierbij bepalend.

De familie is ook betrokken partij en uiteraard steunen ze wel of soms zeggen ze ook het hoeft niet meer of het hoeft wel nog en dan kan je wel eens starten met bijvoeding, dus de familie of de mantelzorger is wel een betrokken partij in het verhaal. (Deelnemer 1)

Als het over bijvoeding gaat, dan wordt dit eigenlijk altijd eerst besproken met de familie, omdat dit toch wel prijzig is. (Deelnemers 8 en 9)

Wij zijn in de thuissituatie afhankelijk van de samenwerking met de familie. Als die samenwerking goed is, dan kunnen we tot prachtige resultaten komen. (Deelnemer 2)

Vooral bij personen met dementie is het ook belangrijk hoe de verhouding is met de familie, want zij zijn van heel veel zaken op de hoogte. Zij kennen de voedingsgewoonten van hun mama of papa. Het is heel belangrijk dat we daarrond info krijgen en dat deze wordt meegenomen. (Deelnemer 5)

Ik zie vaak dat de familieleden zelf ook observators zijn, dat zij soms ook wel de eerste persoon zijn die zeggen van, ze is vermagerd of we moeten opletten of ze eet wat minder. … Wij hebben heel wat familieleden die als vrijwilliger komen helpen bij de maaltijden. Zij merken soms ook wel meer zaken op. (Deelnemer 6)

Ook de betrokkenheid en inspraak van de zorgvrager zelf is van belang. Dit gebeurt door in gesprek te gaan, bijvoorbeeld via anamnese, bewonersraden, werkgroepen over maaltijdzorg, zodat hun wensen en voorkeuren kunnen worden meegenomen. Het erkennen van de autonomie, zelfstandigheid en waardigheid van de zorgvrager staat centraal. Uiteindelijk hangt alles af van de medewerking van zorgvragers en hun bereidheid om eten. Daarnaast kunnen taalbarrière en culturele voedingsgewoonten een rol spelen.

Ik denk dat het even belangrijk is om met bewoners in gesprek te gaan. Of het nu oudere zorgvragers zijn of niet, zolang ze wilsbekwaam zijn en zolang ze hun mening kunnen uiten, is het belangrijk dat je de moeite doet om de uitleg naar hen te doen. En ook wel eens te luisteren hoe zij het zien, soms geven ze zelf ook heel veel oplossingen of antwoorden op vragen. (Deelnemer 6)

Dwang werkt nooit. Je moet het niet nemen, maar je mag het nemen. … Dus de keuze voor zover mogelijk bij de patiënt laten. … Als je zegt van, als je dit gebruikt, dan kan dat een gunstig effect hebben voor je genezing. Zou je dat willen? … Het gaat om autonomie. (Deelnemer 10)

Je moet rekening houden met de thuissituatie wensen, gewoonten overtuiging. En dan ook wel een beetje ingaan tegen vooroordelen. Heel vaak is het van, ah bijvoeding, het is toch zwaar, het is niet lekker, er ook een beetje tegenin gaan, informeren en motiveren. Waarom doen we het? (Deelnemer 3)

Als de bewoners niet de appetijt of niet meer de moed hebben om te eten, dan stuit je tegen een muur, hé. Dan kan je veel dingen proberen, maar op een keer stopt het wel. (Deelnemer 11)

Obstakels, behoeften en succesfactoren

Obstakels

Verpleegkundigen weten goed hoe ze decubitus kunnen voorkomen en behandelen, maar hun kennis over het belang van voeding, als een bredere factor, is vaak beperkt. Andere zorgverleners, zoals logopedisten, ergotherapeuten en diëtisten, hebben vaak minder kennis over deze preventiemaatregelen. Wat betreft (onder)voeding en aanvullende voedingsbehandelingen, ligt de expertise voornamelijk bij diëtisten, terwijl de kennis bij huisartsen en verpleegkundigen hierover vaak ontoereikend is. Algemeen is er nood aan een bewustwording over het belang van voeding in het genezingsproces. Specifieke richtlijnen zijn niet door iedereen gekend of ontbreken.

Het is raar dat er nooit wordt gekeken naar voeding en de genezing van doorligwonden, hoe logisch het ook is, dat dit wel met elkaar te maken heeft. Vandaar dat er veel vraag is naar bijscholing. (Deelnemer 10)

Ik denk dat de kennis zeker nog heel wat beter kan, het belang van voeding wordt soms nog niet ingezien. Of ook dat er te laat gemeld wordt, dat er iets niet goed loopt of dat er iets moet aangepast worden aan de voeding. Of dat ze ook niet op de hoogte zijn van wat er allemaal kan of wat er in het aanbod is. (Deelnemer 14)

Een tweede obstakel is het personeelstekort en bijkomend wisselend personeel, waardoor het in combinatie met een hoge werkdruk niet altijd evident is om aandacht te hebben voor (onder)voeding of om bijvoorbeeld de organisatie van maaltijden aan te passen. Dus ook hier is sensibiliseren van personeel, net zoals bij decubituspreventie, van belang.

Ik ben er mij wel van bewust dat er daar bij ons wel meer vorming kan rond gegeven worden, want we hebben de laatste tijd heel veel instroom en uitstroom onder het personeel, daardoor personeelstekort en dat maakt het er allemaal niet gemakkelijker op. De mensen zijn allemaal met andere dingen bezig en dan blijven die zaken een beetje liggen. (Deelnemer 12)

De kostprijs van bijvoeding is een derde obstakel dat naar bovenkwam tijdens de focusgroepen. Verrijking van voeding is meestal inbegrepen in de ligdagprijs, maar bijvoeding is ten laste van de zorgvrager. Het is van belang om rekening te houden met de financiële draagkracht van de zorgvrager/familie en met hen in dialoog te gaan. De prijs kan gedrukt worden door eerst te starten met verrijking van voeding of evt. te werken met sportsupplementen.

Ik merk ook vaak dat het voor patiënten een hindernis is om bijvoeding in te nemen voor de prijs, want er is geen terugbetaling. Ze moeten thuisverpleging betalen. Ze moeten wondzorg betalen en het wondzorgmateriaal is ook niet goedkoop. En dan komt de bijvoeding er nog eens extra bij. (Deelnemer 4)

Bijvoeding wordt door de bewoners zelf betaald. Vervangvoeding vervangt de maaltijd en wordt door de organisatie betaald. We zien wel dat bepaalde producten inderdaad duurder zijn en dat we daarover soms wel opmerkingen krijgen. Vandaar dat we dan eigenlijk zijn beginnen zoeken naar alternatieven, gebruikt in de sportwereld, die een stuk goedkoper zijn. (Deelnemer 13)

Behoeften

Er is een duidelijke behoefte aan meer opleiding en informatie over (onder)voeding en de rol bij decubitus. Daarbij is het belangrijk om niet alleen zorgverleners, maar het volledige team – van logistiek, poetsdienst tot keuken – te betrekken.

Bij het ontbijt helpt onze poetsdienst mee, ze zijn ook wel op de hoogte en weten van deze bewoner heeft die specifieke voeding. Als we opleiding geven over bijvoorbeeld voeding, dan betrekken we het hele team, zelfs de poetsdienst. Wij zijn één team. Zij delen ook eten uit en observeren bewoners en komen het ook aan ons melden. (Deelnemers 8 en 9)

Verder wordt aangegeven dat het belangrijk is een diëtist op de afdeling te hebben om het voedingsbeleid goed af te stemmen. In sommige woonzorgcentra is een diëtist werkzaam, of komt deze langs op zelfstandige basis. Dit is echter geen standaard praktijk.

Ik kom ook in heel veel instellingen waar geen diëtiste in dienst is, soms ook zelfs geen logo. Dan merk ik toch wel dat het heel moeilijk is om dat voedingsbeleid echt op peil te krijgen. Omdat er ook weinig kennis is, ook heel veel onzekerheden en vragen, van ja, doe ik het wel goed of wat kan ik doen? (Deelnemer 4)

Een diëtiste hebben wij niet in huis, dat is wel jammer en eigenlijk heel erg nodig Maar daar is blijkbaar geen budget voor. Daar wordt in woonzorgcentra veel te weinig op ingezet, vind ik. (Deelnemer 11)

Wat er voor een woonzorgcentrum nog interessant zou zijn, is om op regelmatige basis adviezen te krijgen van een diëtiste. (Deelnemer 1)

Succesfactoren

De context en omgeving zijn van belang om een voedingsbeleid tot een succes te maken. Een goede organisatie van de maaltijden speelt hierbij een grote rol. Het gezamenlijk eten in een gemeenschappelijke ruimte, in plaats van op de kamer, is een belangrijke succesfactor. Dit maakt het mogelijk om zorgvragers beter te observeren en zorgt voor een gezellige sfeer. Het spreiden van de maaltijden over de dag is ook belangrijk, al kan dit lastig zijn in grote woonzorgcentra. Wanneer zorg en maaltijden beter op elkaar zijn afgestemd, heeft dit een positief effect op de eetlust van zorgvragers. Ook kleine porties en aantrekkelijke presentatie van de voeding kunnen de eetlust bevorderen. Een interne keuken maakt het makkelijker om de maaltijden aan te passen aan de wensen van de zorgvragers, wat vaak lastiger is met een externe cateraar of een grootkeuken.

Bewoners zitten allemaal samen in de leefzaal. Je merkt echt dat de bewoners meer gaan eten, omdat ze elkaar ook zien eten, dat de sfeer ook beter is en ook voor het zorgpersoneel is het veel gemakkelijker, je merkt sneller op als iemand minder eet of als het moeilijker gaat. (Deelnemer 14)

Ik denk nog gewoon aan het feit, dit staat los van decubitus, maar de manier waarop voeding gepresenteerd wordt, is natuurlijk ook bepalend voor wat men eet. Ook de context bijvoorbeeld, met wie zit je aan tafel, de contacten, maar ook de omgeving, is het huiselijk, is het aangenaam , is het gezellig, zijn er niet teveel prikkels, enz. … Dus daar zou ik heel sterk op inzetten, op context en omgeving, de omstandigheden waarin je eet. (Deelnemer 13)

Er is soep en een maaltijd, maar ze eten te weinig, omdat het teveel en te dicht bij elkaar is. … Het eten zo aantrekkelijk mogelijk maken, ook kleine porties geven, zodat het te overzien is. Dan beginnen bewoners er ook beter aan. (Deelnemer 11)

Een multidisciplinaire samenwerking is essentieel voor een effectief voedingsbeleid. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van verpleegkundigen, zorgkundigen, logopedisten, diëtisten, huisartsen, wondzorgverpleegkundigen, keuken- en logistiekpersoneel, en directie. Succes hangt af van een duidelijk trekkersfiguur, goede communicatie en ondersteuning, vorming en training. De trekkersrol kan opgenomen worden door een logopedist, een diëtist, een teamverantwoordelijke of coach, een hoofdverpleegkundige of een verpleegkundige. Interne communicatie gebeurt doorgaans via verschillende kanalen zoals dossiers, opvolgbladen, dieet observatiebladen, of briefings, maar wordt niet altijd optimaal benut. Ook een goede externe communicatie is van belang, bijvoorbeeld bij de transfer tussen woonzorgcentrum en ziekenhuis of omgekeerd.

Als je bijvoorbeeld iemand kan ondersteunen of laten bijscholen, dat dit op zich niet altijd een logo of een diëtiste moet zijn, maar dat er gewoon ook iemand is die trekker wordt, we gaan dat hier eens in handen nemen, hoe gaan we dat doen, wat hebben we nodig? Oké, ja, dat is iets van lange adem natuurlijk. Maar het is wel mogelijk als er zich iemand daarvoor engageert. (Deelnemer 6)

Er is bij ons bij het personeel wel veel affiniteit met voeding. Binnen het kleinschalig genormaliseerd wonen is koken een belangrijk onderdeel, dat is eigenlijk een bevoegdheid voor iedereen. Dit wil zeggen dat men van de schoonmaak tot de verpleegkundige of hoofdverpleegkundige aan de kookpotten kan staan. Voeding is eigenlijk heel sterk verweven in onze werking. (Deelnemer 13)

Discussie en conclusie

Zorgverleners erkennen het belang van voeding in de behandeling van decubitus, maar kennis en beleid verschillen sterk per setting en beroepsgroep. Uit ons kwantitatief onderzoek blijkt dat diëtisten meer kennis hebben over voeding bij wondheling dan verpleegkundigen6. Dit werd ook bevestigd in de focusgroepen: verpleegkundigen hebben vooral kennis over decubitus en minder over voeding. Diëtisten, met hun specifieke opleiding, hebben een beter inzicht in calorie- en eiwitbehoeften. Daarom is voedingsgerichte training voor verpleegkundigen belangrijk4. Bij andere beroepen (zoals logopedisten en ergotherapeuten) is kennis over decubitus eerder beperkt. Voor hen is gerichte scholing op maat nodig.

Het voedingsbeleid wordt doorgaans consistenter toegepast in ziekenhuizen in vergelijking met thuiszorg en woonzorgcentra. Dit kan mogelijks verklaard worden door de beschikbaarheid van protocollen en meer middelen6. In woonzorgcentra speelt echter ook een andere visie op voeding een rol. Er wordt gewerkt met oudere zorgvragers, bij wie voeding complex is door een combinatie van fysieke, psychologische en sociale factoren. Gebits- en slikproblemen, eenzaamheid en depressie beïnvloeden bijvoorbeeld de eetlust en motivatie om te eten7,8. Bestaande meetinstrumenten voor nutritionele screening zijn dan ook onvoldoende afgestemd op deze doelgroep. Tijdens de focusgroepen werd het belang van een breed voedingsbeleid benadrukt, waarbij de focus niet alleen op decubituspreventie ligt, maar ook op het behoud van een goede voedingstoestand. Een holistische, individuele aanpak, die uitgaat van het voedingspatroon van de zorgvrager, is hierbij belangrijk. Omwille van bovenstaande factoren ontbreken vaak specifieke procedures of protocollen in woonzorgcentra, wat de implementatie van voedingsinterventies bemoeilijkt.

Naast een gebrek aan kennis over de rol van voeding bij wondheling zijn er andere obstakels die goede voedingszorg beïnvloeden. Net zoals in andere studies4,8 blijkt dat personeelstekort en een hoge werkdruk ervoor zorgen dat de tijd beperkt is om voedingsvoorkeuren van zorgvragers te bevragen of om gepersonaliseerde voedingsbegeleiding te geven. Daarnaast vormt de kostprijs van bijvoeding een probleem, omdat deze vaak door de zorgvrager zelf moet betaald worden. De financiële situatie van de zorgvrager speelt hierbij een grote rol. Het is daarom belangrijk om samen met de zorgvrager en diens familie naar oplossingen te zoeken. Bijvoeding wordt in België niet terugbetaald, in tegenstelling tot andere Europese landen waarbij dit op voorschrift van een arts of diëtiste (vb. in Nederland) wel het geval is.

Een succesvolle aanpak voor een effectief voedingsbeleid vraagt om een multidisciplinaire samenwerking. Hoewel een duidelijke coördinator en goede communicatie belangrijk zijn, is het essentieel dat alle betrokkenen hun verantwoordelijkheid opnemen. Het volledige team, van zorgverleners tot logistiek en keukenpersoneel, moet daarom betrokken worden bij vorming en training. Een belangrijke samenwerking is die tussen verpleegkundigen en diëtisten. Door hun gezamenlijke inspanningen kunnen voedingsplannen en resultaten bij decubituspatiënten aanzienlijk verbeteren6. Toch blijkt uit de focusgroepen dat diëtisten niet standaard aanwezig zijn in woonzorgcentra. Ook in de thuiszorg worden ze niet systematisch ingeschakeld. Externe consulten van diëtisten brengen daarenboven extra kosten met zich mee voor de zorgvrager6. Diëtisten zouden standaard deel moeten uitmaken van de nutritionele zorg in woonzorgcentra en thuis bij de zorgvrager. Financiële ondersteuning is daarom noodzakelijk om zo voedingszorg betaalbaar en toegankelijk te houden voor iedereen.

Implicaties voor de praktijk

Onze resultaten tonen een aantal uitdagingen in de preventie en behandeling van decubitus, waarbij een integrale aanpak nodig is om de zorg voor decubituspatiënten te verbeteren. Zorgverleners hebben extra opleiding nodig over de rol van voeding bij het voorkomen, behandelen en genezen van decubitus. Daarnaast is een helder en samenhangend voedingsbeleid binnen zorginstellingen essentieel, met betrokkenheid van alle actoren (o.a. artsen, verpleegkundigen, zorgkundigen, diëtisten, logopedisten, apotheek, keuken en logistiek personeel, directie, familie, zorgvragers en patiënten, enz.). Belangrijke aandachtspunten zijn interdisciplinaire samenwerking, de expertise van diëtisten en gestandaardiseerde richtlijnen. Om dit te realiseren, zijn beleidsmaatregelen nodig, zoals financiële en organisatorische ondersteuning en terugbetaling van bijvoeding. Tot slot kunnen beslissingsondersteunende hulpmiddelen een veelbelovende oplossing bieden, met name in wondzorgmanagement9. Door in deze tools ook voedingsparameters mee te nemen, wordt een meer holistische en gepersonaliseerde zorg mogelijk, wat de uitkomst voor decubituspatiënten aanzienlijk kan verbeteren.

 

Voor bijkomende vragen of informatie kun je de onderzoekers contacteren via tim.torsy@odisee.be.

Referenties

  1. Li Z, Lin F, Thalib L Chaboyer W (2020) Global prevalence and incidence of pressure injuries in hospitalised adult patients: A systematic review and meta-analysis. International journal of nursing studies 105, 103546.
  2. Saeg F, Orazi R, Bowers GM Janis JE (2021) Evidence-Based Nutritional Interventions in Wound Care. Plastic and reconstructive surgery 148, 226-238.
  3. Ghaly P, Iliopoulos J Ahmad M (2021) The role of nutrition in wound healing: an overview. British journal of nursing (Mark Allen Publishing) 30, S38-S42.
  4. Eide HD, Halvorsen K Almendingen K (2015) Barriers to nutritional care for the undernourished hospitalised elderly: perspectives of nurses. Journal of clinical nursing 24, 696-706.
  5. Taylor C, Mulligan K McGraw C (2021) Barriers and enablers to the implementation of evidence-based practice in pressure ulcer prevention and management in an integrated community care setting: A qualitative study informed by the theoretical domains framework. Health & social care in the community 29, 766-779.
  6. De Vylder, F., Tency, I., Beeckman, D., & Torsy, T. (2024). Knowledge, attitudes and practices of healthcare professionals in nutritional management of patients with pressure ulcers: an online survey in Flanders and the Netherlands. Ongepubliceerd manuscript, Odisee Hogeschool, Universiteit Gent.
  7. Harris PS, Payne L, Morrison L et al. (2019) Barriers and facilitators to screening and treating malnutrition in older adults living in the community: a mixed-methods synthesis. BMC family practice 20, 100.
  8. Hestevik CH, Molin M, Debesay J et al. (2019) Healthcare professionals’ experiences of providing individualized nutritional care for Older People in hospital and home care: a qualitative study. Bmc Geriatr 19, 317.
  9. Dabas M, Schwartz D, Beeckman D Gefen A (2023) Application of Artificial Intelligence Methodologies to Chronic Wound Care and Management: A Scoping Review. Advances in Wound Care 12, 205-240.